PERSALINAN SPONTAN (EPISIOTOMI)
A. Definisi
Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial yang ibu dan keluarga menantikannya selama 9 bulan. Selama persalinan dimulai, peranan ibu adalah untuk melahirkan bayinya. Sedangkan peran petugas kesehatan adalah memantau persalinan untuk mendeteksi dini adanya komplikasi, disamping itu bersama keluarga memberikan bantuan dan dukungan pada ibu berrsalin.
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir (Saifuddin. 2002).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan ari) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Manuaba membagi persalinan menjadi 3 yaitu : persalinan spontan bila perssalinan berlangsung dengan tenaga sendiri, persalinan buatan bila persalinan dengan rangsangan sehingga terdapat kekuatan untuk persalinan dan persalinan anjuran (Manuaba. 1998).
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kelahiran aterm ( bukan premature atau post matur), mempunyai onset yyang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentasi verteks dan oksiput pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forsep), tidak mencakup komplikasi dan mencakup pelahiran plasenta yang normal (Farrer. 1999).
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Winknjosastro. 2005).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin.
Persalinan dibagi dalam empat kala :
1. Kala I
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase, fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm. Menurut Helen durasi rata-rata kala satu persalinan adalah 10 sampai 12 jam pada primigravida dan sekitar 4-6 jam pada multipara.
2. Kala II
Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
3. Kala III
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit
4. Kala IV
Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam postpartum
(Saifuddin. 2002)
Masa nifas dimulai pada setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandung kemih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Saifuddin. 2002).
B. Etiologi
Sebab terjadinya partus sampai kini merupakan teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi mengakibatkan partus mulai. Perubahan dalam biokimia dan biofisika seperti penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron mengungkapkan mulai dan berlangsungnya partus. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan ischemic otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat mengganggu sirkulasi uteroplacenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. Bila nutrisi pada janin berkurang maka konsepsi akan segera dikeluarkan. Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser yang terletak dibelakang serviks dapat membangkitkan kontraksi uterus (Wiknjosastro. 2005).
Adapun teori yang menerangkan proses persalinan :
1. Teori kadar progesteron
Progesteron yang mempunyai tugas mempertahankan kehamilan semakin menurun dengan makin tuanya kehamilan sehingga otot rahim mudah dirangsang
2. Teori oksitosin
Menjelang kelahiran oksitosin makin meningkat, sehingga cukup kuat untuk merangsang persalinan
3. Teori regangan otot rahim
Dengan merengangnya otot rahim dalam batas tertentu menimbulkan kontraksi persalinan dengan sendirinya
4. Teori prostaglandin
Prostaglandin banyak dihasilkan oleh lapisan dalam rahim diduga dapat menyebabkan kontraksi otot rahim dan terjadi persalinan atau gugur kandung
5. Teori hipotalamus pituitari dan glandula suprarenalis
Teori ini diterangkan oleh Linggin menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Pemberian kortikosteroid yang menyebabkan maturitas janin merupakan induksi persalinan. Glandula suprarenalis merupakan pemicu terjadinya persalinan (Manuaba. 1998).
C. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah cara penyesuaian diri dan lewatnya janin melalui panggul ibu
Ada enam gerakan dengan overlapping yang jelas yaitu :
1. Penurunan
Penurunan Yang Meliputi Engagement Pada Diameter Obliqua Kanan panggul, berlangsung terus selama persalinan normal pada waktu janin melalui jalan lahir. Serakan-serakan lainnya menyertai penurunan ini. Pada primigravida sebelum persalinan mulai sudah harus terjadi penurunan kepala yang jelas dalam proses engagement. Penurunan disebabkan oleh tekanan kontraksi uterus ke bawah dan pada kala II dibantu oleh daya mengejan dari pasien dan sedikit oleh gaya berat.
2. Fleksi
Sebelum persalinan mulai sudah terjadi fleksi sebagian oleh karena ini merupakan sikap alamiah janin dalam uterus. Tahanan terhadap penurunan kepala menyebabkan bertambahnya fleksi. Occiput turun mendahului sinsiput, UUK lebih rendah dari bregma dan dagu janin mendekati dadanya. Biasanya ini terjadi di PAP, tetapi mungkin pula baru sempurna setelah bagian terendah mencapai dasar panggul. Efek dari fleksi adalah untuk merubah diameter terendah dari occipitofrontalis (11,0 cm) menjadi suboccipito bregamatika (9,5 cm) yang lebih kecil dan lebih bulat, oleh karena persesuaian antara kepala janin dengan panggul ibu mungkin ketat, pengurangan 1,5 cm dalam diameter terendah adalah penting
3. Putar Paksi Dalam
sebagian besar panggul mempunyai PAP berbentuk oval melintang, diameter anteroposterior PTP sedikit lebih panjang dari pada diameter transversal. PBP berbentuk oval anteroposterior seperti kepala janin. Sumbu panjang kepala janin harus sesuai dengan sumbu panjang panggul ibu. Karenanya kepala janin yang masuk PAP pada diameter transversal atau obliqua harus berputar kediameter anteroposterior supaya dapat lahir. UUK masuk PTP tempat ia berhubungan dengan dasar panggul (musculus dan fascia levator ani). Disini UUK berputar 450 ke kanan (menuju garis tengah). Sutura sagitalis pindah dari diameter obbliqua kanan ke diameter anterioposterior panggul : LOA ke OA. UUK mendekati sympisis pubis dan cinciput mendekati sakrum. Kepala berputar dari diameter obliqua kanan kediameter anteroposterior panggul. Tetapi bahu tetap pada diameter obliqua kiri. Dengan demikian hubungan normal antara sumbu panjang kepala dengan sumbu panjang bahu berubah, dan leher berputar 450. keadaan ini terus berlangsung selama kepala masih berada dalam panggul. Putar paksi dalam yang awal sering terjadi pada multipara dan pada pasien dengan kontraksi uterus yang efisien. Umumnya putar paksi dalam terjadi pada kala II.
4. Ekstensi
Ekstensi pada dasarnya disebabkan oleh kedua kekuatan yaitu : kontraksi uterus yang menimbulkan tekanan ke bawah dan dasar panggul yang memberikan tahanan. Dinding depan panggul (pubis) panjangnya hanya 4 sampai 5 cm, sedangkan dinding belakang (sakrum) 10 sampai 15 cm. Dengan demikian sinsiput harus menempuh jarak yang lebih panjang daripada ociput. Dengan semakin turunnya kepala terjadilah penurunan perineum diikuti dengan kepala membuka pintu (crowing). Ociput lewat melalui PAP perlahan-lahan dan tengkuk menjadi titik putar di angulus subpubicus. Kemudian dengan proses ekstensi yang cepat sinsiput menelurus sepanjang sakrum dan berturut-turut lahirlah bregma, dahi, hidung, mulut dan dagu melalui perineum
5. Restitusi
Pada waktu kepala mencapai dasar panggul, maka bahu memasuki panggul. Oleh karena panggul tetap berada pada diameter obbliqua sedangkan kepala berputar kedepan, maka leher ikut berputar kembali dan kepala mengadakan restitusi kembali 450 (OA dan menjadi LOA) sehingga hubungannya dengan bahu dan kedudukannya dalam panggul menjadi normal kembali
6. Putar paksi luar
Putar paksi luar kepala sebenarnya merupakan manifestasi putar paksi dari dalam dari pada bahu. Pada waktu bahu mencapai dasar panggul bahu depan yang lebih rendah berputar ke depan di bawah simpisis dan diameter bisacromialis berputar dari diameter obliqua kiri menjadi diameter anterioposterior panggul. Dengan demikian maka diameter panjang bahu dapat sesuai dengan diameter memanjang PBP. Kepala yang telah berputar kembali 450 untuk mengembalikan hubungan normal dengan bahu, sekarang berputar 450 lagi untuk memprtahankannya : LOA menjadi TOA (Harry, Wiliam. 1986).
D. Penatalaksanaan
1. Kala I
a. Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan ;
1). Berilah dukungan dan yakinkan dirinya
2). Berilah informasi mengenai proses dan kemajuan persalinan
b. Jika ibu tersebut tampak kesakitan, dukungan atau asuhan yang dapat diberikan :
1). Lakukan perubahan posisi
2). Posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi jika ibu ingin ditempat tidur sebaiknya dianjurkan tidur miring ke kiri
3). Sarankan ia untuk berjalan
4). Ajaklah orang yang menemaninya (suami atau ibunya) untuk memijat atau mengosok punggungnya atau membasuh mukanya diatara kontraksi
5). Ibu diperbolehkan melakukan aktivitas sesuai dengan kesanggupannya
6). Ajarkan kepada ibu teknik bernapas : ibu diminta menarik napas panjang, menahan napasnya sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara keluar sewaktu terasa kontraksi
7). Jika diperlukan berikan petidin 1 mg/kg BB (tetapi jangan melebihi 100 mg) IM atau IV secara perlahan atau morfin 0,1 mg/kg BB IM atau tramadol 50 mg/oral atau 100 mg suposutoria atau metamizol 500 mg/oral
c. Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan, antara lain menggunakan penutup atau tirai, tidak menghadirkan orang lain tanpa sepengetahuan dan seizin pasien atau ibu
d. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaann
e. Memperbolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air kecil atau besar
f. Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat, atasi dengan cara :
1). Gunakan kipas angin atau AC dalam kamar
2). Menggunakan kipas biasa
3). Menganjurkan ibu untuk mandi sebelumnya
g. Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi, berikan cukup minum
h. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
i. Lakukan pemantauan TTV, DJJ janin, kontraksi, pembukaan seerviks, penurunan
j. Lakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah :
1). Pada setiap pemeriksaan dalam, catatlah hal-hal sebagai berikut :
a). Warna cairan amnion
b). Dilatasi serviks
c). Penurunan kepala
2). Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama, mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan
Jika terdapat kontraksi yang menetap, periksa ulang wanita tersebut setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu, jika tidak terdapat perubahan diagnosisnya adalah persalinan palsu
2. Kala II
Persalinan kala II ditegakkan dengan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan suudah lengkap atau kepala janin sudah sampai di vulva dengan diameter 5-6 cm.
a. Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan :
1). Mendegarkan ibu agar merasa nyaman
2). Menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu
b. Menjaga kebersihan diri
1). Ibu tetap dijaga kebersihannya agar terhindar dari infeksi
2). Jika ada darah lendir atau cairan ketuban segera dibersihkan
c. Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan ibu
d. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu, dengan cara :
1). Menjaga privasi ibu
2). Penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan
3). Penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu
e. Mengatur posisi ibu. Dalam membimbing mengedan dalam posisi berikut :
1). Jokok
2). Menungging
3). Tidur miring
4). Setengah duduk
Posisi tegak ada kaitannya dengan berkurangnya rasa nyeri, mudah mengedan, kurangnya trauma vagina dan perineum dan infeksi.
f. Menjaga kandung kemih tetap kosong, ibu diajarkan berkemih sesering mungkin
g. Memberikan cukup minum : memberi tenaga dan mencegah dehidrasi.
Ketika kepala bayi lahir, maka lakukan hal berikut :
a. Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir
b. Letakkan satu tangan ke kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
c. Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
d. Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir atau darah
e. Periksa tali pusat :
1). Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar, selipkan tali pusat melalui kepala bayi
2). Jika lilitan tali pusat terlalu ketat, tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut, sambil melindungi leher bayi.
Untuk kelahiran bayi dan anggota seluruhnya, maka :
a. Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
b. Tempatkan kedua tangan pada sis kepala dan leher bayi
c. Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
d. Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
e. Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang abyi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
f. Letakkan bayi tersebut diatas perut ibunya
g. Secara menyeluruh keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernapasan bayi
Sebagian besar bayi mulai menangis atau bernapas secara spontan 30 detik setelah lahir, kemudian :
a. Klem atau potong tali pusat
b. Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dengan dada si ibu. Bungkus bayi dengan kain yang halus dan kering. Tutup dengan selimut, dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh
3. Kala III
Penatalaksanaan aktif kala III meliputi :
a. Pemberian oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta :
1). Oksitosin dapat diberikan dalam 2 menit setelah kelahiran bayi
2). Jika oksitosin tidak tersedia, rangsang putting payudara ibu atau susukan bayi guna mengahsilkan oksitosin alamiah
b. Lakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) dengan cara :
1). Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontarksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorsokranial kearah belakang dan kearah kepala ibu
2). Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm di depan vulva
3). Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3 menit)
4). Selama kontraksi, lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus menerus, dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus
c. PTT dilakukan hanya selam uterus berkontraksi. Tangan pada uterus merasakan kontraksi, ibu dapat juga memberitahu petugas ketika ia merasakan kontraksi. Ketika uterus sedang tidak berkontraksi, tangan petugas tetap berada pada uterus tetapi bukan untuk melakukan PTT. Ulangi langkah-langkah PTT pada setiap kontraksi sampai plasenta terlepas
d. Begitu plasenta terasa terlepas, keluarkan dengan mengerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta, keluarkan plasenta dengan gerrakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban
e. Segera setelah plasenta dan selaputnya dikeluarkan, masase fundus agar menimbulkan kontraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan. Jika uterus tidak berkontraksi kuat selama 10-15 detik, atau jika perdarahan hebat terjadi, segera lakukan kompresi bimanual dalam. Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1-2 menit, ikuti protokol untuk perdarahan pasca persalinan
f. Jika menggunakan manajeman aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit, berikan oksitosin 10 unit IM dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama
g. Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 30 menit :
1). Periksa kandung kemih dan lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh
2). Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta
3). Berikan oksitosin 10 unit IM dosis ketiga dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama
4). Siapkan rujukan jika tidak ada tanda-tanda pelepasan plasenta
h. Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episiotomi
4. Kala IV
a. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan
b. Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua
c. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya
d. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
e. Biarkan ibu beristirahat. Bantu ibu pada posisi yang nyaman
f. Biarkan bayi berada pada ibu untuk mendekatkan hubungan ibu dan bayi, sebagai permulaan dengan menyusui bayinya
g. Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
h. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pasca persalinan
i. Ajarkan ibu atau anggota keluarga tentang :
1). Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontrraksi
2). Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
E. Tanda dan gejala persalinan
1. Tanda-tanda dini akan dimulainya persalinan
a. Lightening
Menjelang minggu yang ke-36, pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk PAP yang disebabkan oleh :
1). Kontraksi braxton hicks
2). Ketegangan dinding perut
3). Ketegangan ligamentum rontumdum
4). Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
Masuknya kepala bayi ke PAP dirasakan ibu hamil
1). Terasa ringan di bagian atas, terasa sesaknya berkurang
2). Dibagian bawah terasa sesak
3). Terjadi kesulitan berjalan
4). Sering miksi
Gambaran ligtening pada primigravida menunjukkan hubungan normal antara ketiga P yaitu : power, passage dan pasenger
b. Terjadi his permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi braxton hicks. Kontraksi ini terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesteron dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan semakin tua kehamilan, pengeluaran progesteron berkurang sehingga oksitosin menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai his palsu. Sifat his palsu atau permulaan :
1). Rasa nyeri ringan dibagian bawah
2). Datangnya tidak teratur
3). Tidak ada perubahan pada serviks
4). Durasinya pendek
5). Tidak bertambah bila beraktivitas
2. Tanda persalinan
a. Terjadi his persalinan
His persalinan mempunyai sifat :
1). Pinggang terasa sakit yang menjalar ke depan
2). Sifatnya teratur, interval makin pendek dan kekuatanya semakin besar
3). Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
4). Makin beraktivitas kekuatan makin bertambah
b. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda)
Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
1). Pendataran dan pembukaan
2). Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis serviks lepas
3). Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
c. Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian besar ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam (Manuaba, Ida Bagus. 1998).
F. Pemeriksaan fisik
1. Kala I
Dilakukan pemeriksaan tentang kedudukan janin dalam rahim. Dilakukan pemeriksaan dalam dengan terbatas dan berapa pembukaannya serta kapan perkiraan persalinan akan berlangsung. Observasi pada kala I ini sangat penting dilakukan untuk mengetahui kekuatan his (kontraksi) rahim, pembukaan dan denyut jantung janin
2. Kala II
Dilakukan pemeriksaan ketuban, kekuatan kontraksi. Diperlukan pengawasan yang ketat untuk mengantisipasi keadaan gawat yang memerlukan pertolongan (Manuaba. 1998). Pantau penurunan presentasi dan perubahan posisi janin (Saifuddin. 2002)
3. Kala III
Observasi secara cermat adanya perdarahan
4. Kala IV
Observasi secara cermat tekanan darah, nadi, pernapasan, kontraksi otot rahim serta adanya perdarahan pasca persalinan.
(Manuaba. 1998)
G. Analisa Data
No. Data Masalah Kep. Etiologi
1.
2.
3.
4.
5.
6. DS : - klien mengatakan nyeri pada perut dan menjalar ke punggung
- klien mengatakan nyeri sedang dengan skala 5
DO : - N : 88 x/mnt
- RR : 30 x/mnt
- klien tampak mengosok perut dan punggungnya
- klien mangatupkan rahang dan pergelangan tangan
- klien tidak mampu melanjutkan aktivitas selanjutnya
DS : - klien mengatakan ia sering BAK dan sering merasa ingin BAB
- klien mengatakan terasa penuh pada kandung kemihnya
DS : - klien mengatakan cemas menghadapi persalinannya
- klien mengatakan takut terjadi apa-apa
- klien mengatakan panas dingin
- klien meminta suaminya untuk mendampinginya saat persalinan
DO : - klien tampak gelisah
- klien tampak tegang
- Klien tampak berkeringat
- klien sulit berkonsentrasi
DS : - klien mengatakan nyeri pada kemaluannya
- klien mengatakan sakit ketika buang air kecil dan buang air besar
- klien mengatakan nyeri sedang
DO : - N : 84x/mnt
- RR : 29x/mnt
- klien terlihat berjalan perlahan dan tampak berhati-hati
DS : - klien mengatakan nyeri sedang dengan skala nyeri 4
- klien mengatakan perutnya mulas-mulas
- klien mengatakan nyerinya bertambah ketika menyusui
DO : - N : 75x/mnt
- ÿÿ80 RR : 27x/mnt
- T : 37,7ÿÿÿÿÿÿe2052ÿÿÿnp10ÿÿÿÿÿÿrsÿÿ1345ÿÿ09 ÿÿieldÿfldinst SYMBOL 176 \f "Symbol" \s 12 C
- pada palpasi abdomen teraba keras dan bulat
- lokhea rubra berwarna merah tua
DS : - klien mengatakan ia telah menjadi seorang ibu
- klien mengatakan bahagia memiliki seorang anak
- klien mengatakan akan menjadi seorang ibu yang baik untuk anaknya
DO : - klien tampak berseri-seri
- klien tampak memeluk dan mencium anaknya Nyeri
Perubahan pola eliminasi
Ansietas
Nyeri episiotomi
Nyeri after pain
Perubahan peran Dilatasi serviks
Distensi abdomen dan VU
Kurang pengetahuan tentang proses persalinan
Insisi jaringan
Involusio uteri
Penambahan anggota baru
H. Prioritas Diagnosa
1. Intra Partum
a). Nyeri berhubungan dengan dilatasi serviks
b). Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan distensi Vesika Urinaria, Rektum
c). Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses persalinan
2. Post Partum
a). Nyeri episiotomi berhubungan dengan insisi jaringan
b). Nyeri after pain berhubungan dengan involusio uteri
c). Perubahan peran berhubungan dengan penambahan anggota keluarga
d). Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka episiotomi
I. Pathway
Proses persalinan
Perubahan hormon (peningkatan estrogen dan Kurang Pengetahuan
oksitosin, penurunan progesteron), pembesaran uterus,
sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi
Persalinan dimulai
Kala I
Pembukaan serviks 6 cm (fase aktif)
His semakin kuat
Kepala janin masuk PAP
Dilatasi maksimal
Kala II
Distensi Tanda-tanda persalinan
VU Rektum His Blood Show Dilatasi Serviks Engagement Tonjolan Ketuban
Vulva membuka
Perineum kaku
Episiotomi
Episiotomi
Pengeluaran bayi
Kala III
Kontraksi uterus
Lemah Kuat Pengeluaran plasenta
Perdarahan Vasokontriksi
Kala IV
Adaptasi psikologis Adaptasi fisik
Involusio uteri Perubahan payudara
Laktasi
J. Nursing Care Planning
No. Diagnosa Perencanaan
Tujuan intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nyeri berhubungan dengan dilatasi serviks
Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan kompresi mekanik kandung kemih
Ansietas berhubungan dengan proses persalinan
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan episiotomi
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan involusio uteri
Perubahan proses keluarga berhubungan dengan penambahan anggota baru
Resti infeksi berhubungan dengan insisi jaringan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan nyeri terkontrol, dengan kriteria hasil :
1. Klien tampak tenang atau rileks
2. Klien mengatakan nyeri terkontrol
3. Penurunan skala nyeri
4. Peningkatan perhatian
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan mampu mengosongkan kandung kemih dengan tepat
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan cemas berkurang dengan kriteria hasil :
1. Klien tampak rileks
2. Melakukan sendiri teknik relaksasi
3. Klien memahami proses persalinan
4. Klien mampu mengikuti instruksi perawat
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria hasil :
1. Klien melaporkan nyeri berkurang
2. Klien tampak rileks
3. Klien menunjukkan penurunan skala nyeri
4. Klien menunjukkan peningkatan perhatian
5. Klien mampu bab dab bak tanpa rasa takut
6. Klien mampu bab dan bak tanpa rasa sakit
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan nyeri terkontol dengan kriteria hasil:
1. klien melaporkan nyeri terkontrol
2. klien tampak rileks
3. klien menunjukkan penurunan skala nyeri
4. menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol istirahat diantara kontraksi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, keluarga mampu memulai proses kedekatan dengan cara yang bermakna dengan kriteria hasil:
1. klien menerima kehadiran anaknya
2. klien merasa bahagia
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien menunjukkan bebas dari tanda-tanda infeksi
1. Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan relaksasi yang tepat dan pada masase abdomen
2. Bantu tindakan kenyamanan (gosokan punggung, tekanan sakral, perubahan posisi yaitu dengan menganjurkan klien untuk posisi miring sesuai dengan posisi punggung janin)
3. Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam. Palpasi diatas simpisis pubis untuk menunjukkan distensi
4. Instruksikan klien dalam menggunakan analgesik yang dikontrol pasien
5. Hitung waktu, catat frekuensi, intensitas dan durasi pola kontraksi uterus setiap 30 menit
6. Kaji tekanan darah dan nadi setiap 1-2 menit setelah injeksi regional selama 15 menit pertama, kemudian setiap 10-15 menit untuk sisa waktu persalinan. Posisikan pada posisi miring kiri dengan kepala datar dan kaki ditinggikan atau menninggikan lutut dan mengubah posisi uterus secara manual ke kiri sesuai indikasi
7. Libatkan klien dalam percakapan untuk mengkaji sensori
1. Palpasi diatas simpisis pubis
2. Catat dan bandingkan masukan dan haluaran. Catat jumlah, warna, konsentrasi dan berat jenis urin
3. Anjurkan upaya berkemih yang sering sedikitnya 1 sampai 2 jam
4. Ukur suhu dan nadi, pertahankan peningkatan. Kaji kekeringan kulit dan membran mukosa
1. Kaji tingkat ansietas klien melalui isyarat verbal dan nonverbal
2. Berikan dukungan profesional intrapartal kontinu, informasikan klien bahwa ia tidak akan ditinggalkan sendiri
3. Anjurkan penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi. Bernapas dengan pasangan
4. Bantu ibu untuk menemukan posisi yang nyaman. Misalnya dengan menganjurkan ibu posisi miring dengan salah satu kaki diangkat oleh perawat atau suami
5. Pantau DJJ dan variabilitasnya, pantau TD ibu
6. Evaluasi pola kontraksi atau kemajuan persalinan
1. Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan nonverbal, perhatikan pengaruh budaya dan respon nyeri
2. Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi. Perhatikan edema, ekimmosis, nyeri tekan lokal, eksudat purulen atau kehilanga perlekatan jahitan
3. Berikan kompres es pada perineum khususnya 24 jam pertama setelah persalinan
4. Berikan kompres panas lembab (misalnya rendam duduk atau bak mandi) diantara 1000 dan 1050 F (38,0-43,2 0C) selama 20 menit, 3 samapi 4 kali sehari selama 24 jam pertama
5. Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan episiotomi
6. Berikan analgesik bila ada program medik
1. pantau frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi uterus
2. kaji nyeri tekan uterus, tentukan adanya frekuensi after pain, perhatikan faktor-faktor pemberatnya
3. masase uterus dengan perlahan
4. instruksikan klien untuk melakukan latihan kegel
5. anjurkan penggunaan teknik nonfarmakologis seperti napas dalam dan relaksasi
6. berikan informasi kepada ibu bahwa menyusui dapat meningkatkan rasa nyeri yang merupakan keadaan fisiologis
7. berikan lingkungan yang tenang dengan ventilasi adekuat
1. Fasilitasi interaksi antara klien/ pasangan dan bayi baru lahir sesegera mungkin
2. Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil
3. Informasikan kepada orang tua tentang kebutuhan-kebutuhan neonatus segera dan perawatan yang diberikan
4. Tempatkan bayi pada lengan ibu atau ayah setelah kondisi neonatus memungkinkan
5. Anjurkan orang tua untuk mengelus dan berbicara pada bayi baru lahir, anjurkan pada ibu untuk menyusui bayi bila diinginkan
6. Bagi informasi tambahan dari pengkajian fisik awal bagi bayi baru lahir
1. Pantau suhu dan nadi dengan rutin sesuai indikasi
2. Catat jumlah dan bau lokea
3. Kaji terhadap adanya tanda-tanda infeksi saluran kemih
4. Anjurkan perawatan perineal dengan menggunakan teknik rendam duduk 3 sampai 4 kali sehari setelah berkemih atau defekasi
5. Beri informasi kepada ibu tentang tanda-tanda infeksi seperti nyeri di daerah genitalia, kemerahan, adanya pes, lokea berbau busuk, peningkatan suhu tubuh
6. Berikan informasi kepada ibu tentang pentingnya menjaga kebersihan terutama daerah genitalia
7. Gunakan teknik mencuci tangan dan pembuangan balutan kotor dengan tepat 1. Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respon kondisi dan stimulasi kutan
2. Meningkatkan relaksasi dan hygiene serta meningkatkan perasaan sejahtera
3. Mempertahankan kandung kemih bebas distensi yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan, mempengaruhi penurunan janin dan memperlama persalinan
4. Memungkinkan klien mengontrol nyerinya sendiri
5. Memantau kemajuan persalinan dan memberikan informasi untuk klien.
6. Posisikan miring kiri meningkatkan aliran vena dan meningkatkan sirkulasi plasenta
7. Perubahan sensori dapat menjadi indikator awal terjadinya hipoksia
1. Mendeteksi adanya urin dalam kandung kemih dan derajat kepenuhan. Pengosongan tidak komplit dari kandung kemih dapat terjadi karena penurunan sensasi dan tonus
2. Haluaran harus kira-kira sama dengan masukan
3. Tekanan dari bagian presentasi pada kandung kemih sering menurunkan sensasi dan menggangu pengosongan komplit
4. Memantau derajat dehidrasi
1. mengidentifikasi tingkat intervensi yang perlu. Ansietas yang berlebihan dapat menyebabkan dampak negatif terhadap proses persalinan
2. rasa takut terhadap penolakan dapat makin berat sesuai kemajuan persalinan. Klien dapat mengalami peningkatan ansietas dan/atau kehilangan kontrol bila dibiarkan tanpa perhatian
3. membentu dalam menurunkan ansietas dan persepsi terhadap nyeri dalam korteks serebral, meningkatkan rasa kontrol
4. posisi yang nyaman dapat mengurangi ansietas ibu
5. ansietas yang lama dapat menyebabkan ketidakseimbangan endokrin, dengan kelebihan pelepasan epineprin dan norepineprin, meningkatkan TD dan nadi
6. Peningkatan kekuatan kontraksi uterus dapat meningkatkan masalah klien tentang kemampuan pribadi
1. Tindakan atau reaksi nyeri adalah individu dan berdasarkan pengalaman masa lalu
2. Dapat menunjukkan trrauma berlebihan pada jaringan perineal dan/atau terjadi komplikasi yang memerlukan intervensi lanjut
3. Memberi anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan mengurangi edema dan vasodilatasi
4. Meningkatkan sirkulasi pada perineum, meningkatkan oksigenasi dan nutrisi pada jaringan, menurunkan edema dan meningkatkan penyembuhan
5. Penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stress dan tekanan langsung pada perineum
6. Penggunaan agen farmakologis secara tepat membantu klien mengurangi nyeri
1. Mendeteksi kemajuan dan mengamati respon uterus yang abnormal
2. Selama 12 jam pertama pasca post partum, kontraksi uterus kuat dan reguler dan ini berlanjut selama 2-3 hari selanjutnya meskipun frekuensi dan intensitasnya berkurang
3. Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas
4. Latihan kegel membantu penyembuhan dan pemulihan dari tonus otot pubokoksigeal
5. Membantu mengurangi nyeri dan menurunkan ketidaknyamanan after pain
6. Nyeri merupakan tanda involusio uteri, pemberian informasi dapat menurunkan ketakutan ibu untuk menyusui bayinya
7. Lingkungan yang kondusif dapat membantu klien untuk beristirahat secara maksimal
1. Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup diantara anggota-anggota keluarga. Ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitif pada waktu dimana kemampuan interaksi ditingkatkan
2. Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan
3. Menghilangkan ansietas orang tua berkenaan dengan kondisi bayi mereka. Membantu orang tua untuk memahami rasional intervensi pada periode awal bayi baru lahir
4. Jam pertama dari kehidupan bayi adalah masa yang paling khusus bermakna untuk interaksi keluarga dimana ini dapat meningkatkan awal kedekatan antar orang tua dan bayi baru lahir sebagai anggota keluarga baru
5. Memberikan kesempatan kepada orang tua dan bayi baru lahir untuk memulai pengenalan dan proses pendekatan
6. Membantu orangtua memandang bayi sebagai individu terpisah dengan karakteristik fisik yang unik
1. Peningkatan suhu tubuh dalam 24 jam perrtama menandakan infeksi
2. Lokea mempunyai karakteristik bau amis, rabas purulen menunjukkan adanya keterlamabatan penyembuhan
3. Gejala ISK dapat tampak pada hari kedua sampai ketiga postpartum karena adanya infeksi
4. Pembersihan sering dari depan kebelakang membantu mencegah kontaminasi rektal memasuki vagina
5. Perawat tidak selamanya berada dekat dengan klien dan klien merupakan orang yang paling mengerti kondisi tubuhnya. Informasi penting untuk deteksi dini infeksi
6. Dapat meningkatkan motivasi ibu untuk tetap menjaga personal hygiene
7. Mencegah atau menghalangi penyebaran infeksi
K. Implementasi
dx Tgl Implementasi Respon TTD
1
2
3
4
5
6
7
18/8/05
18/8/05
18/8/05
18/8/05
18/8/05
18/8/05
18/8/05
1. Mengajarkan klien teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri yaitu teknik relaksasi dan melakukan masase pada abdomen klien
2. Membantu ibu untuk meningkatkan rasa nyaman dengan menggosok punggung ibu
3. Menginstruksikan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam. Melakukan palpasi diatas simpisis pubis untuk mengetahui adanya distensi
4. Mencatat frekuensi, intensitas dan durasi pola kontraksi uterus setiap 30 menit
5. Mengukur tekanan darah dan nadi setiap 1-2 menit setelah injeksi regional setiap 15 menit pertama, kemudian setiap 10-15 menit untuk sisa waktu persalinan
6. Memberikan posisi yang nyaman untuk klien seperti miring kiri dengan kepala datar dan kaki ditinggikan, meninggikan lutut dan mengubah posisi uterus secara manual ke kiri sesuai indikasi
7. Mengkaji sensori dengan melibatkan klien dalam percakapan
1. Mengukur TTV
2. Melakukan palpasi pada simpisis pubis
3. Mengukur intake dan output cairan
4. Menganjurkan berkemih yang sering sedikitnya 1 sampai 2 jam
1. Mengukur tingkat kecemasan dengan meliihat tanda fisik pada ibu, serta mengekur TTV ibu dan DJJ janin
2. Memberikan support yang adekuat dengan cara meminta pasangan berada disamping ibu selama proses persalinan
3. Mengajarkan teknik napas dalam relaksasi
4. Menngurangi kecemasan ibu dengan memberikan informasi yang adekuat tentang proses persalinan yang akan dihadapi ibu
1. Mengukur tingkat nyeri dengan menggunakan skala nnyeri dan menggunakan pendekatan PQRST
2. Melakukan inspeksi perineum dan episiotomi
3. Memberikan kompres es pada perineum, khususnya sselama 24 jam pertama setelah kelahiran
4. Memberikan kompres panas lembab
5. Mengajarkan teknik pengencangan gluteal dengan cara duduk dengan otot-otot gkuteal terkontraksi diatas perbaikan episiotomi
6. Memberikan obat analgetik yaitu promokiptin dan meperidin hhidroklorida secara IV
1. Mendeteksi dan memantau kemajuan uterus dengan menghitung frekuensi, durasi dan intensitas konttraksi uterus
2. Memberikan pijatan uterus dengan perlahan
3. Meminta klien untuk melakukan latihan kegel
4. Mengajarkan klien penggunaan teknik nonfarmakologis seperti napas dalam, relaksasi
5. Memberikan lingkuungan yang tenang dengan ventilasi adekuat
1. Memberikan kesempatan pada orang tua dan bayi melakukan bounding attachment
2. Mengukur tingkat pengetahuan ibu dengan menanyakan pengetahuan ibu tentang kebutuhan dan perawatan bayinya
3. Memberikan informasi kepada orang tua bayi tentang kebutuhan dan perawatan bayinya
4. Melakukan pemeriksaan payudara dengan cara melakukan palpasi pada payudara
1. Pantau suhu dan nadi dengan rutin sesuai indikasi
2. Catat jumlah ddan bau lokea
3. Kaji terhadap adanya tanda-tanda infeksi saluran kemih
4. Anjurkan perawatan perineal dengan menggunakan teknik rendam duduk 3-4 kali sehari setelah berkemih atau defekasi
5. Gunakan teknik mencuci tangan dan pembuangan balutan kotor dengan tepat 1. Klien mampu menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
2. Ibu mengatakan nyeri berkurang
3. Klien mau berkemih sesuai dengan instruksi
4. Klien mau bekerjasama dalam pemeriksaan
5. Klien mau bekerjasama dalam pemeriksaan
6. Klien miring kanan sesuai dengan punggung janin
7. Klien masih fokus dengan pembicaraan
1. Klien mau diukur TTV
2. Klien mau bekerjasama
3. Intake caiarn klien 1-2 liter perhari
4. Klien mau bekermih sesuia instruksi
1. Ibu tidak terlihat tegang, Nadi : 30 x/mnt. TD : 120/80 mmHg
2. Suami mendampingi klien saat persalinan sehingga klien merasa lebih tenang
3. Klien mampu menggunakan teknik napas dalam sehingga ansietas berkurang
4. Klien mengatakan mengerti dengan proses persalinan yang akan dihadapi nanti
1. Klien mengatakan nyeri dalam skala 4 dan nyeri terasa di daerah kemaluan karena luka episiotomi
2. Klien mau diajak bekerjasama dalam pemeriksaan
3. Klien merasa lebih nyaman
4. Klien merasa lebih nyaman
5. Klien mau melakukan instruksi perawat
6. Klien mengatakan nyeri berkurang
1. Klien mau diajak bekerjasama dalam pemeriksaan
2. Klien merasa nyaman dan rileks
3. Klien merasa panggulnya lebih kencang
4. Klien mampu menggunakan teknik napas dalam sehingga nyeri berkurang dan klien merasa lebih nyaman
5. Klien bernapas dengan lega sehingga bisa mengurangi keletihan setelah persalinan
1. Klien merasa bahagia dapat menyentuh bayinya
2. Klien menanyakan tentang apa yang harus klien lakukan
3. Klien menunjukkan pemahaman terhadap informasi yang diberikan oleh perawat
4. Klien mau diajak bekerjasama dalam pemeriksaan
1. Klien mauu diajak bekerjasama dalam pemeriksaan dengan suhu 37,70 C dan Nadi 30 x/mnt
2. Lokea berwarna merah tua dan berbau amis darah
3. Klien bebas dari infeksi
4. Klien merasa lebih nyaman
5. Klien mampu menjaga personal hygiene dengan baik
L. Evaluasi
No. dx Evaluasi TTD
1
2
3
4
5
6
7 S : Klien mengatakan nyeri terkontrol
O : Pengukuran nadi diperoleh hasil 30 x/mnt, tekanan darah 120/80 mmHg
A : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi
P : Pertahankan hasil ynag telah dicapai
S : Klien mengatakan merasa lebih nyaman
O : Klien berkemih setiap 1 jam, pemeriksaan TTV dengan hasil pengukuran nadi 30 x/mnt, tekanan darah 120/80 mmHg
A : Perubahan pola eliminasi urin dapat teratasi
P : Pertahankan hasil yang telah dicapai
S : Klien mengatakan siap menghadapi persalinannya
O : Klien mampu berkonsentrasi, pemeriksaan TTV dengan hasil pengukuran nadi 30 x/mnt, tekanan darah 120/80 mmHg, DJJ 120 x/mnt
A : Kecemasan dapat teratasi
P : Rencana tindakan dihentikan
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : Pemeriksaan TTV dengan hasil pengukuran nadi 30 x/mnt, tekanan darah 120/80 mmHg, DJJ 120 x/mnt
A : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi
P : Pertahankan hasil yang telah dicapai
S : Klien mengatakan bahagia dengan kehadiran bayinya
O : Klien tammpak berseri-seri
A : Perubahan peran dapat dilalui keluarga dengan baik
P : Rencana tindakan dihentikan
S : Klien mengatakan bahagia dengan kehadiran bayinya
O : Klien tampak berseri-seri dan memeluk bayinya
A : Perubahan peran dapat dilalui keluarga dengan baik
P : Rencana tindakan dihentikan
S : Klien mengatakan nyaman ketika dilakukan teknik rendam duduk, serta kklien mengatakan tetap menjaga kebersihan daerah genitalnya
O :Tidak tampak tanda-tanda infeksi pada luka episiotomi, pemeriksaan TTV dengan suhu 370 C
A : infeksi dapat dicegah
P : pertahankan hasil yang telah dicapai
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta ; EGC
Doenges, Marilyn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal Atau Bayi. Jakarta ; EGC
Farrer, Helen. 1999. Perawatan Maternitas. Jakarta ; EGC
Harry, William. 1986. Human Labour And Birth. Jakarta ; yayasan essential medika
Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana. Jakarta ; EGC
Manuaba, Ida Bagus Gde. 1999. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Jakarta ; Arcan
Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta ; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Wiknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta ; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
