Asuhan Keperawatan Ekstraksi Vacum

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN EKSTRAKSI VACUM

A. Laterbelakang

Melahirkan merupakan sesuatu yang di tunggu seseorang yang sedang hamil, banyak ditemukan proses persalinan yang lama pada ibu hamil saat melahirkan. Keadaan ini sangat menyiksa ibu dan beresiko pada kematian bayi. Permasalahan ini bisa diatasi dengan muncunya alat yang dapat mempercepat proses persalinan yaitu dengan Vacum..

Selama berabad-abad berbagai alat yang mempunyai rancangan mirip klem telah digunakan untuk membantu kelahiran janin, namun selama 300 tahun telah berkembang ide yang memanfaatkan prinsip traksi bantuan vacuum sebagai suatu metode yang membantu usaha ekspulsi dari ibu.konsep ini berawal dari penggunaan vacum untuk reduksi fraktur depresi kranium pada awal 1600 an. Tanpa memperhatikan desain cawan vacum, pemeliharaan terpenting adalah keberhasilan memelihara kevacuman.

B. Tujuan

Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini adalah:

1. Agar penulis dan pembaca mengetahui apa yang disebut dengan Ekstraksi Vacum

2. mengetahui alat-alat ekstraksi vacum

3. Mengetahui teknik tindakan Ekstraksi Vacum

4. Mengetahui keuntungan tindakan Ekstraksi Vacum

5. Mengetahui kerugian dari tindakan Ekstraksi Vacum

6. Mengetahui hal-hal yang harus diperhatian dalam tindakan Ekstraksi Vacum

7. Mengetahui bahaya-bahaya dari tindakan Ekstraksi Vacum

8. Mengetahui masalah keperawatan pada ibu post ekstraksi vacum

BAB II

ISI

A. Pengertian

Ektraksi Vacum adalah persalinan janin dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi tekanan negative pada kepalanya dengan menggunakan ekstraktor vakum ( ventouse ) dari malstrom.

Alat yang umumnya digunakan adalah vacum ekstraktor dari malmstrom.prinsip dari cara ini adalah bahwa kita mengadakan suatu vacum ( tekanan negative ) melalui suatu cup pada kepala bayi. Dengan demikian akan timbul kaput secara artivisiil dan cup akan melekat erat pada kepala bayi.

Pengaturan tekanan harus di turunkan secara perlahan-lahan untuk menghindarkan kerusakan pada kulit kepala, mencegah timbulnya perdarahan pada otak bayi dan supaya timbul caput succedaneum.

B. Alat-alat Ekstraksi Vacum

1. Mangkok ( cup )

Mangkok ini dibuat untuk membuat kaputsuksedeniu buatan sehingga mangkuk dapat mencekam kepala janin. Sekarang ini terdapat dua macam mangkuk yaitu mangkuk yang terbuat dari baha logam dan plastic. Beberapa laporan menyebutkan bahwa mangkuk plastic kurang traumatis disbanding dengan mangkuk logam. mangkuk umumnya berdiameter 4 cm sampai dengan 6 cm. pada punggung mangkuk terdapat:

 Tonjolan berlubang tempat insersi rantai penarik

 Tonjolan berlubang yang menghubungkan rongga mangkuk dengan pipa penghubung

 Tonjolan landai sebagai tanda untuk titik petunjuk kepala janin ( point of direction )

Pada vacuum bagian depan terdapat logam/ plastic yang berlubang untuk menghisap cairan atau udara.

2. Rantai Penghubung

Rantai mangkuk tersebut dari logam dan berfungsi menghubungkan mangkuk denga pemegang.

3. Pipa Penghubung

Terbuat dari pipa karet atau plastic lentur yang tidak akan berkerut oleh tekanan negative.pipa penghubung berfungsi penghubung tekanan negative mangkuk dengan botol.

4. Botol

Merupakan tempat cadangan tekanan negatif dan tempat penampungan cairan yang mungkin ikut tersedot ( air ketuban, lendir servicks, vernicks kaseosa, darah, dll )

Pada botol ini terdapat tutup yang mempunyai tiga saluran :

 Saluran manometer

 Saluran menuju ke mangkuk

 Saluran menuju ke pompa penghisap

5. Pompa penghisap

Dapat berupa pompa penghisap manual maupun listrik

C. Teknik Tindaka Ekstraksi Vacum

1. ibu dalam posisi litotomi dan dilakukan disinfeksi daerah genetalia ( vulva toilet ). Sekitar vulva ditutup dengan kain steril

2. setelah semua alat ekstraktor terpasang, dilakukan pemasangan mangkuk dengan tonjolan petunjuk dipasang di atas titik petunjuk kepala janin. Pada umumnya dipakai mangkuk dengan diameter terbesar yang dapat dipasang.

3. dilakukan penghisapan dengan tekanan negative -0,3 kg/cm2 kemudian dinaikkan -0,2 kg /cm2 tiap 2 menit sampai mencapai -0,7 kg/cm2. maksud dari pembuatan tekanan negative yang bertahap ini supaya kaput suksedaneum buatan dapat terbentuk dengan baik

4. dilakukan periksa dalam vagina untuk menemukan apakah ada bagian jalan lahir atau kulit ketuban yang terjepit diantara mangkuk dan kepala janin.

5. bila perlu dilakukan anastesi local, baik dengan cara infiltrasi maupun blok pudendal untuk kemudian dilakukan episiotomi.

6. bersamaan dengan timbulnya his, ibu dipimpin mengejan dan ekstraksi dilakukan dengan cara menarik pemegang sesuia dengan sumbu panggul. Ibujari dan jari telunjuk serta jari tanan kiri operator menahan mangkuk supaya tetap melekat pada kepala janin. Selama ekstraksi ini, jari-jari tangan kiri operator tersebut, memutar ubun-ubun kecil menyesuaikan dengan putaran paksi dalam. Bila ubun-ubun sudah berada di bawah simfisis, arah tarikan berangsur-angsur dinaikan ( keatas ) sehingga kepala lahir. Setelah kepala lahir, tekanan negative dihilangkan dengan cara membuka pentil udara dan mangkuk kemudian dilepas. Janin dilahirkan seperti pada persalinan normal dan plasenta umumnya dilahirkan secara aktif.

D. Keuntungan Tindakan Ekstraksi Vacum

 Cup dapat dipasang waktu kepala masih agak tinggi, H III atau kurang dari demikian mengurangi frekwensi SC

 Tidak perlu diketahui posisi kepala dengan tepat, cup dapat di pasang di belakang kepala, samping kepala ataupun dahi.

 Tarikan tidak dapat terlalu berat. Dengan demikian kepala tidak dapat dipaksakan melalui jalan lahir. Apabila tarikan terlampau berat cup akan lepas dengan sendirinya.

 Cup dapat di pasang meskipun pembukaan belum lengkap, misalnya pada pembukaan 8-9 cm, untuk mempercepat pembukaan.untuk ini dilakukan tarikan ringan yang kontinu sehingga kepala menekan pada cervik. Tarikan tidak boleh terlalu kuat untuk mencegah robekan cervik. Di samping itu cup tidak boleh terpasang lebih dari ½ jam untuk menghindari kemungkinan timbulnya perdarahan pada otak.

 Vacum ekstraktor dapat juga dipergunakan untuk memutar kepala dan mengadakan fleksi kepala ( missal pada letak dahi ).

E. Kerugian Tindakan Ekstraksi Vacum

Kerugian dari tindakan fukum adalah waktu yang diperlukan untuk pemasanga cup sampai dapat ditarik relative lebih lama ( kurang lebih 10 menit ) cara ini tidak dapat dipakai apabila ada indikasi untuk melahirkan anak dengan cepat seperti misalnya pada fetal distress ( gawat janin ) alatnya relative lebih mahal disbanding dengan forcep biasa.

F. Yang Harus Diperhatikan Dalam Tindakan Ektraksi Vacum

 Cup tidak boleh dipasang pada ubun-ubun besar

 Penurunan tekanan harus berangsur-angsur

 Cup dengan tekanan negative tidak boleh terpasang lebih dari ½ jam

 Penarikan waktu ekstraksi hanya dilakukan pada waktu ada his dan ibu mengejan

 Apabila kepala masih agak tinggi ( H III ) sebaiknya dipasang cup terbesar

( diameter 7 cm )

 Cup tidak boleh dipasang pada muka bayi

 Vacum ekstraksi tidak boleh dilakukan pada bayi premature

G. Bahaya-Bahaya Tindaka Ekstraksi Vacum

 Terhadap Ibu

Robekan bibir cervic atau vagina karena terjepit kepala bayi dan cup

 Terhadap Anak

Perdarahan dalam otak. Caput succedaneum artificialis akan hilang dalam beberapa hari,

Masalah Keperawatan

 Gangguan pemenuhan ADL

 Nyeri akut

 Resti infeksi

Diagnosa Keperawatan

 Gangguan pemenuhan ADL b.d kelemahan fisik

 Nyeri akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan

 Resti infeksi b.d luka jahitan perinium

Intervensi Keperawatan

 Gangguan pemenuhan ADL b.d kelemahan fisik

 Bimbing pasien melakukan ROM pasif sebelum melakukan ROM aktif dua kali sehari

 Ajarkan anggota keluarga cara-cara untuk membantu dalam ADL

 Ajarkan pasien atau keluarga untuk merencanakan atau melakukan ADL

 Berikan umpan balik positif untuk pencapaian hal-hal kecil dalam perawatan diri

 Identifikasi sumber-sumber dalam sistem dukungan sosial pasien, dan pada masyarakat yang lebih luas, yang dapat membantu dalam memenuhi ADL diluar batas kemampuan pasien

 Nyeri akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan

 Berikan informasi tentang berbagai strategi untuk menambah penurunan rasa nyeri ( relaksasi, petunjuk imageri )

 Ajarkan atau awasi pasien menggunakan strategi yang dipilih untuk menambah penurunan rasa nyeri

 Ajarkan pasien untuk memakai daftar harian dari nyeri dan aktifitas untuk menentukan apa yang mencetuskan atau mengurangi rasa nyeri

 Memberikan perhatian terhadap penggunaan bahasa untuk menggambarkan rasa nyeri dan kedalamannya.

 Resti infeksi b.d luka jahitan perinium

 Ajarkan pasien untum memilih makanan yang tinggi kalori, tinggi protein, tinggi vitamin. Makanan tersebut dapat meningkatkan penyembuhan dan regenerasi selularserta memproduksi limfosit

 Ikuti langkah-langkah untuk pencegahan gangguan integritas kulit

 Cuci tangan selalu sebelum kontak dengan pasien

 Ganti balut 2 kali sehari

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Ekstraksi vacuum adalah persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi tekanan negative ( sedot ) pada kepala dengan menggunakan ekstraktor vacuum ( ventouse ) dari maelstrom.

Model persalinan yang dibantu ini hanya menimbulkan sedikit trauma pada jaringan ibu. Laserasi kulit kepala dan cepal hematoma merupakan komplikasi utama pada penggunaan alat ini, namun mayoritas penyulit tersebut adalah akibat seleksi yang buruk dan pemaksaan persalina pervaginan dengan segala resiko.

Traksi pada vakum yang menempel pada kepala saat melewati perineum dapat lebih mengendalikan distensi perineum, dan bahkan dapat menghindari perlunya episiotomi.

B. Saran

Diharapka setelah membaca makalah ini kita sebagi perawat mampu melakukan tindakan vacuum ekstraksi sesuai denganprosedur keperawatan yang sudah ditetapkan.

DAFTAR PUSTAKA

 Azzawi Al Farogk. ( 1991 ). Teknik Kebidanan Penerbit Buku Kedokteran. EGC

 Bagian Obstetri dan Genokologi. (1997). Ilmu Fantom Bedah Obstetri. Semarang: FKUI

 Purnawan J. Atiek SS. Husna A. (1982). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta:FKUI

PATWAYS

PERSALINAN: kelelahan ibu, partus tak maju,gawat janinyang ringan , toksemia gravidarum,rutur uteri immien, kala II. Dengan persentasi kepala belakang.

Asuhan Keperawatan Abortus

ASUHAN KEPERAWATAN ABORTUS

A. Definisi

Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat tertentu) pada atau sebelu kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan.

(Sarwono, P. 2002)

Berakhirnya kehamilan sebelum anak dapat hidup di dunia luar disebut abortus. Anak baru mungkin hidup di dunia luar kalau beratnya telah mencapai 1000 gram atu umur kehamilan 28 minggu. Ada juga yang mengambil sebagai batas untuk abortus berat anak yang kurang dari 500 gram. Jika anak yang lahir beratnya antara 500 dan 999 gram disebut partus immaturus.

(Fakultas Kedokteran UNPAD)

Abortus dapat dibagi menjadi sebagai berikut:

1. Abortus spontan (terjadi dengan sendiri, keguguran); merupakan kurang lebih 20% dari semua abortus.

2. Abortus provokatus (disengaja, digugurkan); 80% dari semua abortus.

a) Abortus provokatus artificialis atau abortus terapeutikus

Abortus provokatus artificialis adalah pengguran kehamilan, biasanya dengan alat-alat dengan alasan bahwa kehamilan membahayakan membawa maut bagi ibu, misalnya karena ibu berpenyakit berat.

Abortus provokatus pada hamil muda dibawah 12 minggu dapat dilakukan dengan pemberian prostaglandin atau kuretase dengan penyedotan (vacum) atau dengan sendok kuret.

Pada hamil yang tua diatas 12 minggu dilakukan histerektomi, juga dapat disuntikkan garam hipertonis (20%) atau prostaglandin intra-amnial. Indikasi untuk abortus terapeutikus misalnya: penyakit jantung (jantung rheumatic), hipertensi esentialis, karsinoma serviks.

b) Abortus provokatus kriminalis.

Abortus provokatus kriminalis adalah pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang syah dan dilarang oleh hukum.

Secara klinis masih ada istilah-istilah sebagai berikut:

1) Abortus imminens (keguguran mengancam). Abortus baru mengancam dan masih ada harapan untuk mempertahankannya.

2) Abortus incipiens (keguguran berlangsung). Abortus ini sudah berlangsung dan tidak dapat dicegah lagi.

3) Abortus inkompletikus (keguguran tidak lengkap). Sebagian dari buah kehamilan telah dilahirkan tapi sebagian (biasanya jaringan plasenta masih tertinggal didalam rahim.

4) Abortus kompletikus (keguguran lengkap). Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap.

5) Missed abortion (keguguran tertunda). Missed abortion adalah keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke-22, tetapi tertahan didalam rahim selama 2 bulan atau lebih setelah janin mati.

6) Abortus habitualis (keguguran berulang-ulang). Ialah abortus yang telah berulang dan berturut-turut terjadi; sekurang-kurangnya tiga kali berturut-turut.

B. Etiologi

Walaupun terjadinya abortus habitualis berturut-turut mungkin kebetulan, namun wajar untuk memikirkan adanya sebab dasar yang mengakibatkan peristiwa berulang ini. Sebab dasar ini dalam kurang lebih 40% tidak diketahui; yang diketahui, dapat dibagi dalam tiga golongan:

1. Kelainan pada zigote

Agar bisa menjadi kehamilan, dan kehamilan itu dapat berlangsung terus dengan selamat, perlu adanya penyatuan antara spermatozoon yang normal dengan ovum yang normal pula.

Kelainan genetik pada suami atau istri dapat menjadi sebab kelainan pada zigote dengan akibat terjadinya abortus. Dapat dikatakan bahwa kelainan kromosomal yang dapat memegang peranan dalam abortus berturut-turut, jarang terdapat. Dalam hubungan ini dianjurkan untuk menetapkan kariotipe pasangan suami istri apabila terjadi sedikit-sedikitnya abortus berturut-turut tiga kali, atau janin yang dilahirkan menderita cacat.

2. Gangguan fungsi endometrium yang menyebabkan gangguan implantasi ovum yang dibuahi dan gangguan dalam pertumbuhan mudigah.

Malfungsi endometrium yang mengganggu implantasi dan mengganggu mudigah dalam pertumbuhannya.

Di bawah pengaruh estrogen, endometrium yang sebagian besar hilang pada waktu haid, timbul lagi sesudah itu, dan dipersiapkan untuk menerima dengan baik ovum yang dibuahi. Sesudah ovulasi glikogen yang terhimpun dalam sel-sel basal endometrium memasuki sel-sel dan lumen kelenjar-kelenjar dalam endometrium, untuk kelak dibawah pengaruh alkalin fosfatase diubah menjadi glukose. Di samping zat hidrat arang tersebut dibutuhkan pula protein, lemak, mineral, dan vitamin untuk pertumbuhan mudigah.

Faktor-faktor yang dapat mengakibatkan gangguan dalam pertumbuhan endometrium adalah :

a) Kelainan hormonal

Pada wanita dengan abortus habitualis, dapat ditemukan bahwa fungsi glandula tiroidea kurang sempurna. Oleh sebab itu pemeriksaan fungsi tiroid pada wanita-wanita dengan abortus berulang perlu dilakukan; pemerikasaan ini hendaknya dilakukan diluar kehamilan. Selain itu gangguan fase luteal dapat menjadi sebab infertilitas dan abortus muda yang berulang. Gangguan fase luteal dapat menyebabkan disfungsi tuba dengan akibat transfor ovum terlalu cepat, motilitas uterus yang berlebihan dan kesukaran dalam nidasi karena endometrium tidak dipersiapkan dengan baik.

b) Gangguan nutrisi

Penyakit-penyakit yang mengganggu persediaan zat-zat makanan untuk janin yang sedang tumbuh dapat menyebabkan abortus. Anemia yang berat, penyakit menahun dan lain-lain akan mempengaruhi gizi penderita.

c) Penyakit infeksi

Penyakit infeksi menahun yang dapat menjadi sebab kegagalan kehamilan ialah luwes. Disebut pula mikoplasma hominis yang ditemukan di serviks uteri, vagina dan uretra. Penyakit infeksi akut dapat menyebabkan abortus yang berturut-turut.

d) Kelainan imunologik

Inkomtabilitas golongan darah A, B, O, dengan reaksi antigen-antibodi dapat menyebabkan abortus berulang, karena pelepasan histamin mengakibatkan vasodilatasi dan peningkatan fragilitas kapiler. Inkomtabilitas karena Rh faktor dapat menyebabkan abortus berulang, tetapi hal itu biasanya menyebabkan gangguan pada kehamilan diatas 28 minggu.

e) Faktor psikologis

Dibuktikan bahwa ada hubungan antara abortus berulang dan keadaan mental, akan tetapi sebelum terang sebab musababnya. Yang peka terhadap terjadinya abortus ialah wanita yang belum matang secara emosional dan sangat mengkhawatirkan risiko kehamilan; begitu pula wanita yang sehari-hari bergaul dalam dunia pria dan menganggap kehamilan sebagai suatu beban yang berat.

Dalam hal-hal tersebut diatas, peranan dokter untuk menyelamatkan kehamilan sangat penting. Usaha-usaha dokter untuk mendapatkan kepercayaan pasien, dan menerangkan segala sesuatu kepadanya, sangat membantu.

3. Kelainan anatomik pada uterus yang dapat menghalangi berkembangnya janin didalamnya dengan sempurna.

Kelainan bawaan dapat menjadi sebab abortus habitualis, antara lain hipoplasia uterus, subseptus uterus bikornis dan sebagainya. Akan tetapi pada kelainan bawaan seperti uterus bikornis, sebagian besar kehamilan dapat berlangsung terus dengan baik. Walaupun pada abortus habitualis perlu diselidiki dengan histerosalpingografi, apakah ada kelainan bawaan, perlu diperiksa pula apakah tidak ada sebab lain dari abortus habitualis, sebelum menganggap kelainan bawaan uterus tersebut sebaga sebabnya.

Diantara kelainan-kelainan yang timbul pada wanita dewasa terdapat laserasi serviks uteri yang luas, tumor uterus khususnya mioma, dan serviks uteri yang inkompeten. Pada laserasi yang cukup luas, bagian bawah uterus tidak dapat memberi perlindungan pada janin dan dapat menjadi abortus, biasanya pada inkompeten; pada kehamilan 14 minggu atau lebih ostium uteri internum perlahan-lahan membuka tanpa menimbulkan rasa nyeri dan ketuban mulai menonjol. Jika keadaan dibiarkan, ketuban pecah dan terjadi abortus. Mioma uteri, khususnya berjenis sub mukus, dapat mengganggu implantasi ovum yang dibuahi atau pertumbuhannya didalam cavum uteri.

C. Patofisiologi

Patofisiologi terjadinya keguguran mulai dari terlepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta yang menyebabkan perdarahan sehingga janin kekurangan nutrisi dan O2 .bagian yang terlepas dianggap benda asing, sehingga rahim berusaha untuk mengeluarkan dengan kontraksi.

Pengeluaran tersebut dapat terjadi spontan seluruhnya atau sebagian masih tertinggal yang menyebabkan berbagai penyakit. Oleh karena itu, keguguran memberikan gejala umum sakit perut karena kontraksi rahim, terjadi perdarahan, dan disertai pengeluaran seluruh atau sebagian hasil konsepsi.

Bentuk perdarahan bervariasi diantaranya:

1. sedikit-sedikit dan berlangsung lama

2. sekaligus dalam jumlah yang besar dapat disertai gumpalan

3. akibat perdarahan tidak menimbulkan gangguan apapun; dapat menimbulkan syok, nadi meningkat, tekanan darah turun, tampak anemis dan daerah ujung (akral) dingin.

Bentuk pengeluaran hasil konsepsi bervariasi:

1. umur kehamilan dibawah 14 minggu dimana plasenta belum terbentuk sempurna, dikeluarkan seluruh atau sebagian hasil konsepsi.

2. diatas 16 minggu, dengan pembentukan plasenta sempurna dpat didahului dengan ketuban pecah diikuti pengeluaran hasil konsepsi, dan dilanjutkan dengan pengeluran plasenta berdasarkan proses persalinannya dahulu disebutkan persalinan immaturus.

3. hasil kosepsi tiak dikeluarkan lebih dari 6 minggu, sehingga terjadi ancaman baru dalam bentuk gangguan pembekuan darah.

Berbagai bentuk perubahan hasil konsepsi yang tidak dikeluarkan dapat terjadi:

1. mola karnosa: hasil konsepsi menyerap darah, terjadi gumpalan seperti daging.

2. mola tuberosa: amnion berbenjol-benjol, karena terjadi hematoma antara amnion dan karion

3. fetus kompresus: janin mengalami mumifikasi, terjadi penyerapan kalsium, dan tertekan sampai gepeng.

4. fetus papiraseus: kompresi fetus berlangsung terus, terjadi penipisan, laksna kertas.

5. blighted ovum: hasil konsepsi yang dikeluarkan tidak mengandung janin, hanya benda kecil yang tidakberbentuk.

6. missed abortion: hasil konsepsi yang tidak dikeluarkan lebih dari 6 minggu.

D. Pathway

E. Penatalaksanaan Kuretase

1. Persiapan Sebelum Tindakan

a) Pasien

1) cairan dan selang infus sudah terpasang, perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan dengan air dan sabun.

2) Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi kardiopulmoner.

3) Siapkan kain alas bokong dan penutup perut bawah.

4) Medikamentosa

- Analgetika (pethidin 1-2 mg/kg BB, ketamin HCI 0,5 mg/kg BB, tramadol 1-2 mg/kg BB)

- Sedatifa (diazepan 10 mg)

- Atropin sulfat 0,25-0,50 mg/kg

5) Larutan antiseptik (povidon iodin 10%).

6) Oksigen dengan regulator.

7) Instrumen :

- Cunam tampon: 1

- Klem ovum (foersters/fenster clemp) lurus : 2

- Sendok kuret pasca persalinan : 1

- Spekulum sim’s atau L dan kateter karet : 2 dan 1

- Tabung ml dan jarum suntik no 23 (sekali pakai) : 2

b) Penolong (operator dan asisten)

1) Baju kamar tindakan, apron, masker dan kacamata pelindung : 3 set

2) Sarung tangan DTT/steril : 4 pasang

3) Alas kaki (sepatu atau boot karet) : 3 pasang

4) Instrumen :

- Lampu sorot : 1

- Mangkok logam : 2

- Penampung udara dan jaringan : 1

2. Tindakan

a) Instruksikan asisten untuk memberikan sedative dan analgetik.

b) Bila penderita tidak berkemih, lakukan kateterisasi (lihat prosedur kateteresasi).

c) Setelah kandung kemih dikosongkan, lakukan pemeriksaan bimanual. Tentukan besar uterus dan bukaan serviks.

d) Bersihkan dan lakukan dekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin 0,5%.

e) Pakai sarung tangan DTT/steril yang baru.

f) Pasang spekulum sim’s atau L, masukkan bilahnya secara vertikal kemudian putar ke bawah.

g) Pasang spekulum sim’s berikutnya dengan jalan memasukkan bilahnya secara vertikal kemudian putar dan tarik ke atas sehingga porsio tampak dengan jelas.

h) Minta asisten untuk memegang spekulum atas dan bawah, pertahankan pada posisinya semula.

i) Dengan cunam tampon, ambil kapas yang telah dibasahi dengan larutan antiseptik, kemudian bersihkan lumen vagina dan poriso. Buang kapas tersebut dalam tempat sampah yang tersedia, kembalikan cunam ke tempat semula.

j) Ambil klem ovum yang lurus, jepit bagian atas porsio (perbatasan antara kuadran atas kiri dan kanan atau pada jam 12).

k) Setelah porsio terpegang baik, lepaskan spekulum atas.

l) Pegang gagang cunam dengan tangan kiri, ambil sendok kuret pasca persalinan dengan tangan kanan, pegang diantara ibu jari dan telunjuk (gagang sendok berada pada telapak tangan), kemudian masukkan hingga menyentuh fundus.

m) Minta asisten untuk memegang klem ovum, letakkan telapak tangan pada bagian atas fundus uteri (sehingga penolong dapat merasakan tersentuhnya fundus oleh ujung sendok kuret).

a. Memasukkan lengkung sendok kuret sesuai engan lengkung cavum uteri kemudian laukan pengerokan dinding uterus bagian depan searah dengan jarum jam, secara sistematis.

b. Masukkan ujung sendok sesuai dengan cavum lengkung uteri setelah sampai fundus, kemudian putar 180 derajat, lalau bersihkan dinding belakang uterus. Kemudian keluarkan jaringan yang ada.

n) Kembalikan sendok kuret ke tempat semula, gagang klem ovum dipegang kembali oleh operator.

o) Ambil kapas (dibasahi larutan antiseptik) dengan cunam tampon, bersihkan darah dan jaringan pada lumen vagina.

p) Lepaskan jepitan klem ovum pada porsio.

q) Lepaskan spekulum bawah.

r) Lepaskan kain penutup perut bawah, alas bokong dan sarung kaki masukkan ke dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5%.

s) Bersihkan cemaran darah dan cairan tubuh dengan larutan antiseptik.

3. Dekontaminasi

4. Cuci Tangan Sebelum Pasca tindakan

5. Perawatan Pasca tindakan

F. Data Fokus

Perdarahan Serviks Uterus Gejala / tanda

Bercak hingga sedang Tertutup Sesuai dengan gestasi Kram perut bawah

Uterus lunak

Sedikit membesar dari normal Limbung atau pingsan

Nyeri perut bawah

Nyeri goyang porsio

Massa adneksa

Cairan bebas intra abdomen

Tertutup atau terbuka Lebih kecil dari usia gestasi Sedikit atau tanpa nyeri perut bawah

Riwayat ekspulsi hasil konsepsi

Sedang hingga masif atau banyak Terbuka Sesuai usia kehamilan Kram atau nyeri perut bawah

Belum terjadi ekspulsi hasil konsepsi

Kram atau nyeri perut bawah

Ekspulsi sebagian hasil konsepsi

Terbuka Lunak dan lebih besar dari usia gestasi Mual atau muntah

Kram perut bawah

Sindroma mirip pre eklampsia

Tak ada janin keluar jaringan seperti anggur

G. Pengkajian

1. Riwayat Obstetri

a) Riwayat menstruasi

Menarche

Siklus

Lama

Banyak

Warna

Bau

Flour albous

HPHT

Disminorhe

b) Riwayat kehamilan

c) Riwayat kehamilan sekarang

- HPL

- ANC

- Keluhan

- TT

d) Riwayat kontrasepsi

2. Riwayat perkawinan

3. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Nutrisi

Sebelum hamil

Selama hamil

b) Eliminasi

Sebelum hamil

Selama hamil

c) Istirahat

Sebelum hamil

Selama hamil

d) Aktifitas

Sebelum hamil

Selama hamil

e) Pola hubungan sexualitas

Sebelum hamil

Selama hamil

f) Personal hygiene

Sebelum hamil

Selama hamil

4. Riwayat psikososial

5. Data spiritual

B. Data Objektif

1 Keadaan umum

2 Kesadaran

3 TTV

4 TB

BB sebelum hamil

LILA

BB setelah hamil

5 Pemeriksaan fisik

a) Muka

b) Mata

c) Genetalia

6 Status obstetri

a) Inspeksi

Muka

Perut

Vulva

b) Palpasi

Abdomen / TFU

7 Pemeriksaan dalam

Servik

8 Pemeriksaan penunjang

Hb

H. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang berlebihan

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya distribusi darah ke seluruh tubuh.

3. Resti infeksi berhubungan dengan tindakan invasif

4. Berduka berhubungan dengan kehilangan calon anak

I. Nursing Care Plan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang berlebihan

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 2 jam diharapkan klien dapat mengontrol nyeri yang dibuktikan dengan Criteria hasil :

 Klien menyatakan nyeri hilang/ terkontrol

 Ekspresi wajah tidak menunjukkan rasa menahan sakit

 Kualitas nyeri menunjukkan skala 0-3

 Perilaku relaksasi

 TD 120/80 – 130/90 mmHg

 Nadi 90x/ menit

 Pola nafas efektif 24x/ menit  Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat

 Evaluasi tekanan darah (TD) dan nadi. Perhatikan perubahan perilaku (bedakan antara kegelisahan karena nyeri atau kehilangan darah akibat dari proses pembedahan.

 Ubah posisi klien, kurangi rangsangan yang berbahaya dan berikan gosokan punggung anjurkan penggunaan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi (rangsangan jaringan kutan)

 Palpasi kandung kemih, perhatikan adanya rasa penuh, memudahkan berkemih periodic setelah pengangkatan kateter indwelling.

 Anjurkan penggunaan dengan penyokong.

 Lakukan latihan nafas dalam, spirometri intensif dan batuk dengan menggunakan prosedur-prosedur tepat, 30 menit setelah pemberian analgesic.

 Meningkatan pemecahan masalah, membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas dan ketakutan karena ketidaktahuan dan memberikan rasa control.

 Pada banyak klien menyebabkan gelisah

 Merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri, meningkatkan kjetidaknyaman dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan, meningkatkan rasa ketidaksejahteraan.

 Kembalinya kandung kemih normal memerlukan 4-7 hari dan over distena kandung kemih menciptakan peranan dorongan dan ketidaknyamanan.

 Mengangkat payudara kedalam dan keatas mengakibatkan posisi lebih nyaman dan menurunkan kelelahan otot.

 Napas dalam meningkatkan upaya pernafasan, pembebatan menurunkan regangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyaman berkenaan dengan gerakan otot abdomen, baruk diindikasikan bila sekresi atau ronki terdengar.

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya distribusi darah ke seluruh tubuh.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 2 jam diharapkan klien dapat

menunjukkan perfusi aekuat, sesuai dengan bukti tanda vital atsbil, nadi teraba, pengisian kapiler baik, mental biasa, keluaran urin adekuat secara individual dan bebas edema. • Panatau tanda vital; palpasi nadi perifer dan perhatikan pengisian kapiler;kaji keluaran atau karakteristik urine, evaluasi perubahan mental.

• Inspeksi balutan dan pembalut prineal, perhatikan warna, jumlah dan bau drainase. Timbang pembalut dan bandingkan dengan berat yang kering, bila pasien mengalami perdarahan hebat.

• Ubah posisi pasien dan dorong batuk sering dan latihan nafas dalam.

• Hindari posisi fowler tinggi dan tekanan di bawah lutut atau menyilangkan kaki.

• Bantu/instruksikan latiha kaki dan telapak dan ambulas sesegera mungkin.

• Periksa tanda hormo. Perhatikan eritema, pembengkakan ekstremitas, atau keluhan nyeri dad tiba-tiba pada dispnea.

Kolaborasi

• Berikan cairan IV, produk drah sesuai indiaksi.

• Pekaikan stoking anti emboli.

• Bantu/dorong penggunaan spirometri insentif. • indikaror keadekuatan perfusi sistematik. Kebujtuhan caran/ darah, dan terjadinya komplikasi.

• Memperkirakan pembuluh darah besar untuk sisi operasi dan potensial perubahan mekanisme pembengkakan (contoh; kanker) meningkatkan resiko perdarahan pasca operasi.

• Mencegah statis sekresi dan komplikasi perdarahan.

• Menimbulkan stasis vena dengan meningkatkan kongesti pelvik dan pengumpulan darah dalam eksremitas potensial resko pembentukan trombosit.

• Geraka meningkatkan sirkulasi dan mencegah komplikasi statis.

• Mungkin indiksi terjadinya tromboflebitis/emboli paru.

• Menggantikan kehilangan darh mempertahankan volume darah sirkulasi dan perfusi jaringan.

• Membantu aliran balik vena, menurunkan statis dan resiko trombosit.

• Meningkatkan ekspensi paru/meminimalkan atelektasis.

3. Resti infeksi berhubungan dengan tindakan invasif

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 4 x 24 jam diharapkan klien dapat menerapkan teknik kontrol infeksi yang dibuktikan dengan criteria hasil:

 Suhu 37 C

 Poal nafas efektif 24x/ menit

 Tidak terdapat nyeri tekan

 Luka bekas dari drainase dengan tanda awal penyembuhan

 Tidak terdapat kemerahan  Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pangalas kotoran pembakut parineal dan linen terkontaminasi dengan tepat

 Tinjau ulang Hb/Ht prenatal: perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan klien pada infeksi pasca operasi

 Infeksi balutan abdominal terhadap eksudat/ rembesan. Lepaskan balutans sesuai indikasi

 Dorong dan masukan cairan oral dan diet tinggi protein, Vit C dan besi

 Kaji suhu, nadi, dan jumlah sel darah putih

 Kaji lokasi dan kontraktivitas uterus, perhatikan perubahan involusi/ adanya nyeri tekan uterus yang ekstrim

Kolaborasi:

 Berikan infuse antibiotic profilaksi dengan detil pertama biasanya diberikan segera setelah pengekleman tali pusat dan 2 dosis lagi masing-masing berjarak 6 jam.

 Dapatkan kultur darah, vagina dan urin bila infeksi dicurigai

 Berikan antibiotic khusus untuk untuk proses infeksi yang diidentifikasi.

 Membantu mencegah/ mengatasi penyebaran infeksi

 Anemia, diabetes dan persalinan yang lama (khususnya pada pecah ketuban) sebelum kelahiran sesarea meningkatkan resiko infeksi dan pelambatan penyembuhan.

 Balutan steril menutupi luka pada 24 jam pasca kelahiran sesarea membantu melindungi luka dari cidera/ kontaminasi, rembesan dapat mendapatkan hemetoma, gangguan penyatuan jahitan/ dehisens luka memerlukan intervensi lanjut.

 Mencegah dehidrasi memaksimalkan volume sirkulasi dan aliran urine. Protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan kolagen, besi diperlukan untuk sintesis HB

 Dalam pasca operasi hari ke-3 leukositas dan takikardia menunjukkan infeksi, peningkatan suhu sampai 38C dalam 24 jam pertama sangat mengindikasikam infeksi.

 Setelah kelahiran sesarea fundus tetap pada ketinggian umbilicus selama sampai 5 hari, bila involusi mulai disertai dengan peningkatan aliran lokia. Perlambatan involusi meningkatkan resiko endometritis. Perkembangan nyeri tekan ekstrim menandakan kemungkinan jaringan plasenta tertahan/ infeksi

.

 Menurunkan kemungkinan endometritis pasca partum sesuai komplikasi seperti obsess insisi/ tromboflekbitis pelvis.

 Bakterinus lebih sering pada klien yang mengalami pecah ketuban selama 6 jam/ lebih lama daripada klien yang ketubannya tetap utuh sebelum melahirkan sesarea

 Perlu untuk mematikan organisme.

4. Berduka berhubungan dengan kehilangan calon anggota keluarga Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan klien mampu menerima keadaan yang sebenarnya tentang kematian anaknya yang dibuktikan dengan :

1. mengidentifikasi dan menunjukkan perasaan secara cepat

2. menunjukkan perkembangan melalui proses duka

3. menikmati masa sekarang dan rencana untuk masa depan, hari demi hari Mandiri

1. Kaji status emosional

2. Sediakan waktu untuk mendengarkan pasien. Dorong ekspresi perasaan bebas, tidak berdaya dan keinginan untuk mati

3. Kaji potensial untuk berdiri

4. Ikutsertakan orang terdekat dalam diskusi dan aktifitas sampai pada tingkat yang mereka inginkan

5. Berikan sentuhan atau pelukan bebas sesuai penerimaan individu

Kolaborasi

6. Rujuk pada sumber-sumber lain sesuai indikasi, misalnya special klinik, perawat, pekerja social.

7. Bantu dengan atau rencanakan dengan spesifik sesuai kebutuhan (misalnya instruksi lanjutan (untuk menentukan status kode atau keinginan untuk hidup), membuat wasiat pengaturan pemakaman)

1. Ansietas dan depresimerupakan reaksi yang umum terhadap kehilangan perubahan/kehilangan yang diasosiasikan dengan penyakit jangka panjang atau kondisi yang melemahkan

2. Akan lebih membantu jika mengikuti perasaan ini untuk di ekspresikan dan kemudin diterima daripada menyangkalnya.

3. Dapat dihubungkan dengan penyakit fisik

4. Terdapat kemungkinan keberasilan lebih besar dalam pemecahan masalah.

5. Menyampaikan perasaan perhatian atau keakraban untuk mengurangi perrasaan terisolasi dan meningkatkan perasaan harga diri.

6. Mungkin membutuhkan bantuan lebih lanjut untuk memecahka bebebrapa masalah

7. Terpecahnya masalah ini dapat membantu pasien ,atau orang terdekat berhadapan dengan proses berduka dan dapat menimbulkan pikiran damai

Kasus 27

Anda saat ini bertugas di ruang post natal, terdapat klien Ny. I 34 tahun. Status pernikahan kawin. Dx medis abortus habitualis in komplit. Masuk RS sejak 26 Juni 05. pengkajian dilakukan tanggal 27 Juni 05. status obstetri G4 P0 A4. riwayat haid klien menarche usia 16 tahun. Haid terakhir 3 bulan yang lalu, siklur teratur 28 hari klien mengeluh sedih terhadap hal yang menimpanya. Riwayat perkawinan 14 tahun. Kini klien direncanakan untuk tindakan kuretase nanti sore. TD 120/70 mmHg, N 84 x/menit, RR 24x/menit dan T 36,90C. Nyeri hebat di perut bawah skala 4, mulas mulas bertambah jika bergerak, berkurang bila klien tiduran. Keluaran darah pervaginam 100 cc/3 jam. Klien mengaku bingung dengan penyakitnya yang selalu mengalami keguguran dan menanyakan pada anda bagaimana tentang penyakitnya tersebut. Klien paham dengan tindakan yang akan dilakukan tetapi tetap cemas dengan tindakan tersebut. Ekspresi wajah klien selama menunggu tampak berkeringat banyak, sesekali mendesis nyeri.

1. Rencanakan NCP pada klien tersebut !

2. Apa intervensi anda dan bagaimana evaluasinya ? (kaitkan dengan data berikut)

Dari evaluasi lebih lanjut klien menyatakan dengan nafas dalam yang diajarkan perawat nyeri berkurang sekitar skala 3. Td 120/70 mmHg, RR 24 x/menit dan T 36,90C. Ekspresi wajah masih cemas setelah dilakukan penyuluhan tentang penyakitnya. Klien bertanya apa yang dapat dilakukannya agar dia mempertahankan kehamilannya bila dia hamil lagi. Kapiler refill

DAFTAR PUSTAKA

Didik Tjindarbumi, Dkk. 2001. Pencegahan, Diagnosis Dini, Dan Pengobatan Penyakit Kanker. Yayasan Kanker Indonesia : Jakarta.

Doengoes, M. Rencana Perawatan Maternitas / Bayi, Egc : Jakarta. 2001.

Suzanne C. Smeltzer. Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta : Egc.

www.medicastore.com

Asuhan Keperawatan Ante Natal Care

ASUHAN KEPERAWATAN ANTE NATAL CARE

1. PENGERTIAN

ANC adalah Pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim

2. TUJUAN :

Pengawasan : Kesh. Ibu, Deteksi dini penyakit penyerta & komplikasi kehamilan, menetapkan resiko kehamilan (tinggi, meragukan dan rendah)

Menyiapkan persalinan à well born baby dan well health mother

Mempersiapkan pemeliharaan bayi & laktasi

Mengantarkan pulihnya kesh. Ibu optimal

3. BUKTI KEHAMILAN

a. PRESUMTIF ( Bukti Subjektif)

Amenorea

Perubahan payudara

Mual & muntah (morning sickness)

Frekuensi berkemih

Leukorea

Tanda Chadwiek’s

Quickening

b. PROBABILITAS ( Bukti Objektif)

 Pertumbuhan & perubahan uterus

 Tanda Hegar’s ( melunaknya segmen bawah uterus)

 Ballotement (lentingan janin dl uterus saat palpasi)

 Braxton hick’s (kontraksi selama kehamilan)

 Perubahan Abdomen

 Pembesaran abdomen

 Striae Gravidarum

 Pigmentasi pada linea nigra

c. ABSOLUT ( Bukti Positif)

► Terdengar DJJ

► Teraba bagian anak oleh pemeriksa

► Terlihat hasil konsepsi dg USG

► Teraba gerakan janin oleh pemeriksa

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• LABORATORIUM

– Darah ( Hb, Gol darah, Glukosa, VDRL)

– Urine (Tes kehamilan, protein, glukosa, analisis)

– Pemeriksaan Swab (Lendir vagina & servik)

• U S G

– Jenis kelamin

– Taksiran kelahiran, TBJ, Jumlah cairan amnion,

5. PEMERIKSAAN KEHAMILAN

BILA HPHT TIDAK DIKETAHUI,

USIA KEHAMILAN TENTUKAN DG CARA :

 TFU ( Cm x 7/8 = Usia dl mgg)

 Terabanya ballotement di simpisis à 12 mgg

 DJJ (+) dg Dopller à 10-12 mgg

 DJJ (+) dg fetoscop à 20 mgg

 Quickening à 20 mgg

 USG

PERHITUNGAN TAKSIRAN PARTUS

( NAGELE) :

 H + 7

 B (1-3) + 9, bila tanggal > 24 + B 1

B (4-12) – 3

 T (1-3) + 0

T (4-12) + 1

 PERHITUNGAN TAKSIRAN BERAT JANIN

 TFU – (11 belum masuk PAP) X 155 = ….gr

 TFU – (13 sudah masuk PAP) X 155 = ….gr

FREKUENSI KEHAMILAN

 Kunjungan I (12-24 mgg)

– Anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik & obstetri, Pemeriksaan lab., Antopo metri, penilaian resiko kehamilan, KIE

 Kunjungan II ( 28 – 32 mgg )

– Anamnesis, USG, Penilaian resiko kehamilan, Nasehat perawatan payudara & Senam hamil), TT I

 Kunjungan III ( 34 mgg)

– Anamnesis, pemeriksaan ulang lab. TT II

 Kunjungan IV, V, VII & VIII ( 36-42 mgg)

– Anamnesis , perawatan payudara & persiapan persalinan

6. PENGKAJIAN ANC

1. AKTIFITAS / ISTIRAHAT

BP ↓ , HR ↑ , Episode Sinkop, Edema

2. INTEGRITAS EGO à Persepsi diri

3. ELIMINASI

Konstipasi, miksi ↑ , BJ urine ↑ , haemoroid

4. MAKANAN & CAIRAN

morning sickness (TM I), nyeri ulu hati,

Penambahan BB ( 8 – 12 kg), hipertrofi gusi (berdarah)

Anemi fisiologis (Hemodilusi)

5. NYERI / KETIDAK NYAMANAN

Kram kaki, nyeri payudara & punggung, Braxton Hicks

6. PERNAFASAN

RR ↑ ,

7. KEAMANAN

Suhu : 36,1o – 37,6 o C ,

DJJ ( 12 mgg dg dopler, 20 mgg dg fetoskop)

Gerakan janin ( 20 mgg)

Quickening & Ballotement

( 16 – 20 mgg) &

8. SEKSUALITAS

Perubahan seksualitas, leukorea, peingkatan uetrus

Payudara ↑ , pigmentasi

Goodell, Hegar, chadwiks

9. INTERAKSI SSIAL

Denial, maturasi, aseptent

10. PENYULUHAN / PEMBELAJARAN

11. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

7. PENGKAJIAN FISIK

• TANDA VITAL, ANTOPOMETRI

• PENGKAJIAN KEPALA

• PENGKAJIAN DADA : paru, jantung, payudara

• PENGKAJIAN ABDOMEN : hepar, abdomen, uterus (palpasi, inspeksi, auskultasi, pergerakan janin, his)

• PEMERIKSAAN PANGGUL

• PEMERIKSAAN GENITAL

• PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN & FOKUS INTERVENSI

1. Resti perubahan nutrisi krg dr kebt tubuh b.d. Perubahan napsu makan, mual & muntah

 KH :

 Menjelaskan komponen diet seimbang prenatal

 Mengikuti diet yg dianjurkan

 Mengkonsumsi Zat besi/ vitamin

 Menunjukkan ↑ BB ( min 1,5 kg pd TM I )

 Intervensi :

 Tentukan asupan nutrisi /24 jam

 Kaji ttg pengetahuan kebutuhan diet

 Berikan nformasi tertulis diet prenatal & suplemen

 Tanyakan keyakinan diet ss budaya

 Timbang BB & kaji BB pregravid

 Berikan ↑ BB selama TM I yang optimal

 Tinjau tentang mual & muntah

 Pantau kadar Hb, test urine (aseton, albumin & glukosa)

 Ukur pembesaran uterus

 Kolaborasi : program diet ibu hamil

2. Resti defisit vol. Cairan b.d.

perubahan napsu makan, mual & muntah

• KH :

– Mengidentifikasi & melakukan kegiatan u ↓ frekwensi & keparahan mual/muntah

– Mengkonsumsi cairan ss kebt.

– Mengidentifikasi tanda & gejala dehidrasi

• Intervensi :

– Auskultasi DJJ

– Tentukan beratnya mual/muntah

– Tinjau riwayat (gastritis, kolesistiasis)

– Anjurkan mempertahankan asupan cairan

– Kaji suhu, turgor kulit, membran mukosa, TD, intake & output, Timbang BB

– Anjurkan asupan minum manis, makan sedikit tapi sering, makan roti kering sebelum bangun tidur

3. Perubahan eliminasi urine b.d. Pembesaran uterus, ↑ GFR, ↑ sensitifitas VU

► KH :

 Mengungkapkan penyebab sering kencing

 Mengidentifikasi cara mencegah stasis urinarius

► Intervensi :

 Berikan informasi perubahan berkemih

 Anjurkan menghindari posisi tegak & supine dl waktu lama

 Berikan informasi intake cairan 6-8 gls/hr, penurunan intake 2-3 j pra rest

 Kaji nokturia, anjurkan keagel exercise

 Tekankan higiene toileting, memakai celana dr katun & menjaga vulva tetap kering

 Kolaborasi : Kaji riwayat medis (hipertensi, peny. ginjal & jantung)

4. Ketidak efektifan pola pernafasan b.d. Pergeseran diagfragma sekunder kehamilan

 KH :

 Melaporkan ↓ keluhan

 Mendemonstrasikan fungsi pernapasan

 Intervensi :

 Kaji status pernapasan

 Pantau riwayat medis (alergi, rinitis, asma, TBC)

 Kaji kadar HB à tekankan pentingnya vit.

 Informasikan hubungan program latihan & kesullitan pernafasan

 Anjurkan istirahat & latihan berimbang

 Tinjau tindakan pasien u mengurangi keluhan

5. Ketidak nyamanan b.d. Perubahan fisik dan pengaruh hormonal

KH :

 Mengidentifikasi tindakan yg melegakan & menghilangkan Ketidak nyamanan

 Melaporkan penatalaksanaan Ketidak nyamanan

Intervensi :

 Catat derajat rasa tidak nyaman minor

 Evaluasi derajat rasa tidak nyaman selama pemeriksaan lanjutan

 Anjurkan pemakaian korset uterus

 Tekankan menghindari stimulasi puting

 Intruksikan perawatan puting mendatar

 Kaji adanya haemoroid

 Intruksikan penggunaan kompres dingin & intake tinggi serat pada haemoroid

 Intruksikan posisi dorsofleksi pd kaki & mengurangi keju/susu

 Kaji tingkat kelelahan dengan aktifitas dl keluarga

 Kolaborasi : suplemen kalsium

6. Perubahan pola seksualitas b.d. Perubahan struktur tubuh & ketidaknyaman

 KH :

 Mendiskusikan perubahan dl hasrat seksual

 Identifikasi langkah mengatasi situasi

 Melaporkan adaptasi perubahan & modifikasi situasi selama kehamilan

 Intervensi :

 Tentukan pola aktivitas seksual pasangan

 Kaji dampak kehamilan terhadap kehamilan

 Diskusikan miskonsepsi seksualitas kehamilan

 Anjurkan pilihan posisi koitus selama kehamilan

 Informasikan tindakan yg dpt ↑ kontraksi ( stimulasi puting susu, orgasme pd wanita, sperma)

 Kolaborasi : konseling bila masalah tidak teratasi

7. Resti konstipasi b.d. Penurunan peristaltik, penekanan uterus

• KH :

• Mempertahankan pola fungsi usus normal

• Mengidentifikasi perilaku beresiko

• Melaporkan tindakan u ↑ eliminasi

• Intervensi :

• Tentukan kebiasaan eliminasi sebelum hamil & perhatikan perubahan selama hamil

• Kaji adanya haemoroid

• Informasikan diet : buah, sayur, serat & intake cairan adekuat

• Anjurkan latihan ringan

• Kolaborasi : berikan pelunak feces bila diet tak efektif

Asuhan Keperawatan Kanker Payudara (Ca Mammae)

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KANKER PAYUDARA (CA MAMMAE)

A. Definisi

Kanker Payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara.

Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara.

B. Etiologi

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara.

Beberapa faktor resiko tersebut adalah:

1. Usia.

Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.

2. Pernah menderita kanker payudara.

Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara.

Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.

3. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara.

Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.

4. Faktor genetik dan hormonal.

Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya kanker payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang mwanita memiliki salah satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar.

Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara adalah p53, BARD1, BRCA3 dan Noey2.

Kenyataan ini menimbulkan dugaan bahwa kanker payudara disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik mengalami kerusakan.

Faktor hormonal juga penting karena hormon memicu pertumbuhan sel. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker.

5. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker.

Resiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah saluarn air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hiperplasia atipik).

6. Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil.

Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Resiko menderita kanker payudara adalah 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarke sebelum usia 12 tahun.

Demikian pula halnya dengan menopause ataupun kehamilan pertama. Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara

7. Pemakaian pil KB atau terapi sulih estrogen.

Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan.

Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama.

8. Obesitas pasca menopause.

Obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obes.

9. Pemakaian alkohol.

Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

10. Bahan kimia.

Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

11. DES (dietilstilbestrol).

Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko tinggi menderita kanker payudara.

12. Penyinaran.

Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

13. Faktor resiko lainnya.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

C. Patofisiologi

Kanker payudara berasal dari unsur epitel parenkim payudara. Kesatuan fungsional terkecil payudara disebut lobulus, yang terbentuk oleh kelompokan asinus dengan fungsi sekresi air susu dan struktur saluran keluarnya, yang berukuran kecil disebut duktulus, yang lebih besar disebut duktus. Papila atau puting susu adalah muara duktus ekskretorius bentuk lobus yang bercabang dalam sekelompok lobulus. Kanker payudara yang berasal dari epitel asinus dalam lobulus disebut Karsinoma Lobular sedangkan kanker yang berasal dari epitel duktulus atau duktus disebut Karsinoma Duktal. Keganasan setempat yang masih terbatas intra lobular atau intra duktal, belum ada kerusakan membran basalis dalam asinus dan duktulus atau duktus, jadi belum ada tanda invasi ke jaringan di luar lobulus atau duktus, merupakan tahap awal karsinoma payudara. Pertumbuhan lebih lanjut dari masing-masing keganasan tersebut tetap seperti keadaan semula atau menyebuk (invasif). Jaringan di luar lobulus atau duktulus atau duktus. Pertumbuhan keganasan yang tidak menyibuk kemana-mana disebut karsinoma invasif = karsinoma insitu.

Karsinoma lobular maupun duktal baik bersifat invasif atau non invasif yang berukuran kurang dari 0,5 cm (ada yang memakai patokan kurang dari 1 cm) disebut karsinoma payudara minimal (dini), secara klinik. Dan apabila ditinjau dari populasi sel ganas, masa minimal terdeteksi tersebut diperkirakan telah mencapai 30 doublings sehingga berbentuk 10 sel tumor ganas. Sel tumor ganas mengadakan pembelahan secara tidak teratur dan diperkirakan satu waktu doubling berkisar antara 30 sampai 200 hari atau lebih. Sehingga status dini klinis tidak sama dengan status dini biologis. Apabila invasi tumor ganas mencapai pembuluh limfe atau pembuluh darah, akan terjadi emboli sel tumor ganas, sehingga akan memungkinkan penyebaran limfogen atau hematogen baik regional atau metastasis jauh. Perjalanan penyakit lebih lanjut secara klinis dinyatakan secara klinis T.N.M.

Staging (Penentuan Stadium Kanker)

Penentuan stadium kanker penting sebagai panduan pengobatan, follow-up dan menentukan prognosis.

Staging kanker payudara (American Joint Committee on Cancer):

- Stadium 0 : Kanker in situ dimana sel-sel kanker berada pada tempatnya di dalam jaringan payudara yang normal

- Stadium I : Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar keluar payudara

- Stadium IIA : Tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak

- Stadium IIB : Tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah 2-5 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak

- Stadium IIIA : Tumor dengan garis tengah kurang dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak disertai perlengketan satu sama lain atau perlengketah ke struktur lainnya; atau tumor dengan garis tengah lebih dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak

- Stadium IIIB : Tumor telah menyusup keluar payudara, yaitu ke dalam kulit payudara atau ke dinding dada atau telah menyebar ke kelenjar getah bening di dalam dinding dada dan tulang dada

- Stadium IV : Tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding dada, misalnya ke hati, tulang atau paru-paru.

Selain stadium kanker, terdapat faktor lain yang mempengaruhi jenis pengobatan dan prognosis:

1. Jenis sel kanker

2. Gambaran kanker

3. Respon kanker terhadap hormon

Kanker yang memiliki reseptor estrogen tumbuh secara lebih lambat dan lebih sering ditemukan pada wanita pasca menopause.

4. Ada atau tidaknya gen penyebab kanker payudara.

D. Manifestasi klinik

Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur.

Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit.

Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnya.

Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk.

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:

- Benjolan atau massa di ketiak

- Perubahan ukuran atau bentuk payudara

- Keluar cairan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah)

- Perubahan pada warna atau tekstur kulit pada payudara, puting susu maupun areola (daerah berwana coklat tua di sekeliling puting susu)

- Payudara tampak kemerahan

- Kulit di sekitar puting susu bersisik

- Puting susu tertarik ke dalam atau terasa gatal

- Nyeri payudara atau pembengkakan salah satu payudara .

Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit.

E. Pathway

a. ÿÿpÿÿn fLinÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿopLine

F. Penatalaksanaan medis

Untuk kanker yang terbatas pada payudara, pengobatannya hampir selalu meliputi pembedahan (yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan) untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor.

Terdapat sejumlah pilihan pembedahan, pilihan utama adalah mastektomi (pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan breast-conserving (hanya mengangkat tumor dan jaringan normal di sekitarnya).

Pembedahan breast-conserving

1. Lumpektomi : pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya

2. Eksisi luas atau mastektomi parsial : pengangkatan tumor dan jaringan normal di sekitarnya yang lebih banyak

3. Kuadrantektomi : pengangkatan seperempat bagian payudara.

Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan peluang terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker.

Keuntungan utama dari pembedahan breast-conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik.

Biasanya efek samping dari penyinaran tidak menimbulkan nyeri dan berlangsung tidak lama. Kulit tampak merah atau melepuh.

Mastektomi

1. Mastektomi simplek : seluruh jaringan payudara diangkat tetapi otot dibawah payudara dibiarkan utuh dan disisakan kulit yang cukup untuk menutup luka bekas operasi. Rekonstruksi payudara lebih mudah dilakukan jika otot dada dan jaringan lain dibawah payudara dibiarkan utuh.

Prosedur ini biasanya digunakan untuk mengobati kanker invasif yang telah menyebar luar ke dalam saluran air susu, karena jika dilakukan pembedahan breast-conserving, kanker sering kambuh.

2. Mastektomi simplek ditambah diseksi kelenjar getah bening atau modifikasi mastektomi radikal : seluruh jaringan payudara diangkat dengan menyisakan otot dan kulit, disertai pengangkatan kelenjar getah bening ketiak.

3. Mastektomi radikal : seluruh payudara, otot dada dan jaringan lainnya diangkat.

Terapi penyinaran yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi resiko kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di sekitarnya.

Ukuran tumor dan adanya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening mempengaruhi pemakaian kemoterapi dan obat penghambat hormon.

Beberapa ahli percaya bahwa tumor yang garis tengahnya lebih kecil dari 1,3 cm bisa diatasi dengan pembedahan saja. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 5 cm, setelah pembedahan biasanya diberikan kemoterapi. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 7,6 cm, kemoterapi biasanya diberikan sebelum pembedahan.

Penderita karsinoma lobuler in situ bisa tetap berada dalam pengawasan ketat dan tidak menjalani pengobatan atau segera menjalani mastektomi bilateral (pengangkatan kedua payudara).

Hanya 25% karsinoma lobuler yang berkembang menjadi kanker invasif sehingga banyak penderita yang memilih untuk tidak menjalani pengobatan.

Jika penderita memilih untuk menjalani pengobatan, maka dilakukan mastektomi bilateral karena kanker tidak selalu tumbuh pada payudara yang sama dengan karsinoma lobuler.

Jika penderita menginginkan pengobatan selain mastektomi, maka diberikan obat penghambat hormon yaitu tamoxifen.

Setelah menjalani mastektomi simplek, kebanyakan penderita karsinoma duktal in situ tidak pernah mengalami kekambuhan.

Banyak juga penderita yang menjalani lumpektomi, kadang dikombinasi dengan terapi penyinaran.

Kanker payudara inflamatori adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang terjadi. Payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan membengkak.

Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran.

Rekonstruksi payudara

Untuk rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun jaringan yang diambil dari bagian tubuh lainnya.

Rekonstruksi bisa dilakukan bersamaan dengan mastektomi atau bisa juga dilakukan di kemudian hari.

Akhir-akhir ini keamanan pemakaian silikon telah dipertanyakan. Silikon kadang merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri dan bentuknya berubah. Selain itu, silikon kadang masuk ke dalam laliran darah.

Kemoterapi & Obat Penghambat Hormon

Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun.

Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita.

Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinara, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.

Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara.

Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita.

Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan.

Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang.

Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan.

Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan esrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan resiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause.

Pengobatan kanker payudara yang telah menyebar

Kanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Bagian tubuh yang paling sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan kulit.

Kanker muncul pada bagian tubuh tersebut dalam waktu bertahun-tahun atau bahkan berpuluh-puluh tahun setelah kanker terdiagnosis dan diobati.

Penderita kanker payudara yang telah menyebar tetapi tidak menunjukkan gejala biasanya tidak akan memperoleh keuntungan dari pengobatan. Akibatnya pengobatan seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker mulai memburuk.

Jika penderita merasakan nyeri, diberikan obat penghambat hormon atau kemoterapi untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.

Tetapi jika kanker hanya ditemukan di tulang, maka dilakukan terapi penyinaran. Terapi penyinaran merupakan pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan kanker yang telah menyebar ke otak.

Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:

- kanker yang didukung oleh estrogen

- penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah terdiagnosis - kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.

Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause.

Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan pertama.

Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium.

Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain.

Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.

Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin, paclitaxel, dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini seringkali digunakan sebagai tambahan pada pemberian obat penghambat hormon.

Kanker pada stadium awal jarang menimbulkan gejala, karena itu sangat penting untuk melakukan penyaringan.

Beberapa prosedur yang digunakan untuk penyaringan kanker payudara:

1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri).

Jika SADARI dilakukan secara rutin, seorang wanita akan dapat menemukan benjolan pada stadium dini.

Sebaiknya SADARI dilakukan pada waktu yang sama setiap bulan. Bagi wanita yang masih mengalami menstruasi, waktu yang paling tepat untuk melakukan SADARI adalah 7-10 hari sesudah hari 1 menstruasi. Bagi wanita pasca menopause, SADARI bisa dilakukan kapan saja, tetapi secara rutin dilakuka setiap bulan (misalnya setiap awal bulan).

2. Mammografi.

Pada mammografi digunakan sinar X dosis rendah untuk menemukan daerah yang abnormal pada payudara.

Para ahli menganjurkan kepada setiap wanita yang berusia diatas 40 tahun untuk melakukan mammogram secara rutin setiap 1-2 tahun dan pada usia 50 tahun keatas mammogarm dilakukan sekali/tahun.

3. USG payudara.

USG digunakan untuk membedakan kista (kantung berisi cairan) dengan benjolan padat.

4. Termografi.

Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara.

SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut.

2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah.

3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara.

4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit.

Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan kiri.

Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan ketiak.

5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu.

Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan.

6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan. Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan.

Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-jari tangan kiri.

G. Pencegahan

Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan.

Beberapa ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian kanker.

Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih mudah diobati dan bisa disembhan jika masih pada stadium dini.

SADARI, pemeriksan payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker secara dini.

Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi resiko kanker payudara, yaitu tamoksifen dan raloksifen. Keduanya adalah anti estrogen di dalam jaringan payudara.

Tamoksifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara.

Obat ini bisa digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi.

Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).

H. Pemeriksaan fisik

Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain faktor estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi.

Penderita diperiksa dengan bagian atas terbuka :

1. Posisi tegak (duduk)

Penderita duduk dengan tangan jatuh bebas kesamping, dan pemerisa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada ispeksi dilihat : simetri payudara kanan – kiri , kelainan papila, letak dan bentuknya, adakah retraksi putting susu, kelainan kulit, tanda-tanda radang, peau d’ orange, dimpling, ulserasi dan lain-lain.

2. Posisi baring

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada ; jika perlu bahu/ punggung dengan bantal kecil pada penderita-penderita payudaranya yang sakit. Palpasi ini dilakukan dengan mempergunakan palang distal dan falang medial jari II, III, IV dan dikerjakan secra sistematis mulai dari kranial setingi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6.

3. Menetapkan keadaan tumornya

a. Lokasi tumor menurut kwadran di payudara atau teletak di daerah sentral (subareoral dan dibawah papil).

b. Ukuran tumor, konsistensi, batas-batas tumor tegas atau tidak tegas.

c. Mobilitas tumor terhadap kulit dan m.pektoralis atau dinding dada.

I. Kemungkinan diagnosa

Pre operasi

1. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara.

2. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah berhubungan dengan pembesaran jaringan poayudara.

3. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi

Post operasi

1. Gangguan rasa nyaman nyeri (post op) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi jaringan

3. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan luka insisi terhadap lingkungan luar

4. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan depresi medulla oblongata.

5. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah sekret

6. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

7. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus

8. Gangguan body image berhubungan dengan krisis situasi

.

J. Nursing Care Plan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah sekret

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien memiliki bersihan jalan nafas yang efektif dengan kriteria hasil :

- Menunjukkan hilangnya dispnea

- Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih

- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

- Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki/mempertahankan bersihan jalan nafas Mandiri

1. Catat perubahan upaya dan pola bernafas

2. Observasi penurunan ekspansi dinding dada dan adanya/peningkatan fremitus

3. Catat karakteristik bunyi nafas

4. Bantu dengan batuk/nafas dalam, ubah posisi dan penghisapan sesuai indikasi

Kolaborasi

1. Berikan oksigen lembab, cairan IV

2. Berikan terapi aerosol, nebuliser ultrasonik

3. Bantu dengan fisioterapi dad, contoh drainase postural, perkusi dada/vibrasi sesuai indikasi

1. Penggunaan otot interkostal/abdominal dan pelebaran nasal menunjukkan peningkatan upaya bernafas

2. Ekspansi dada terbatas atau tak sama sehubungan dengan akumulasi cairan, edema, dan sekret dalam seksi lobus

3. Karakteristik dapat berubah tergantung pada penyebab/etiologi gagal pernafasan

4. Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi atau edema paru

1. Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi sekret dan meningkatkan transpor oksigen

2. Pengobatan diberikan untuk mengirim oksigen/bronkodilatasi/kelembaban dengan kuat pada alveoli dan untuk memobilisasi sekret

3. Meningkatkan drainase/eliminasi sekret paru ke dalam sentral bronkus

2. Gangguan rasa nyaman nyeri (post op) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat mengontrol dan mengurangi nyeri, dengan kriteria hasil :

- Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/di hilangkan.

- Tampak santai.

- Dapat beristirahat atau tidur.

- Ikut serta dalam aktifitas seuai kemampuan.. Mandiri

1. Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang muncul kembali, sensifitas idiosinkratik analgesik dan proses intra operasi. (mis : ukuran/lokasi insisi penggantian saluran, zat-zat anastesi ) yang di gunakan

2. Kaji tanda-tanda vital, perhatikan taki kardia, hipertensi, dan peningkatan pernapasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit.

3. Evaluasi rasa sakit secara regular (mis : setiap 2 jam x 12) catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0-10 ).

4. Lakukan reposisi sesuai petunjuk.

5. Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, mis : latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi.

Kolaborasi :

1. Analgesik IV (setelah mengulangi catatan anestesi untuk kontraindikasi dan/atau menyebabkan analgesia) ; menyediakan analgesia setiap saat dengan dosis penyelamat yang intermiten

2. Analgetik dikontrol pasien (ADP).

3. Anestesi lokal, misalnya blok epidural.

1. Pendekatan pada manajemen sakit pasca operasi berdasarkan pada factor-faktor variasi multiple.

2. Sediakan informasi mengenai kebutuhan/efektifitas intervensi.

3. Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.

4. Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatka sirkulasi

5. Lepaskan tegangan emosional dan otot ; tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping.

1. Analgesik IV akan dengan segera mencapai pusat rasa sakit, menimbulkan penghilangan yng lebih efektif dengan obat dosis kecil. Pemberian IM akan memakan waktu lebih lama dean keefektifanya bergantung kepada tingkat dan absorbsi sirkulasi.

2. Penggunaan ADP mengharuskan instruksi secara detail pada metode penggunaanya dan harus di pantau secara ketat namun dianggap sangat efektif dalam mengatasi rasa sakit pasca operasi dengan jumlah narkotik yang sedikit.

3. Analgesik mungkin di injekskan ke dalam lokasi operasi atau saraf ke lokasi yang mungkin tepat terlindung pada pascaoperasi yang segera untuk mencegah penyakit.

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi jaringan

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat

Kriteria hasil :

- Mencapai penyembuhan luka

- Mendemonstrasikan tingkah laku/tekhnik untuk meningkatkan kesembuhan dan untuk mencegah komplikasi.

Mandiri

1. Beri penguatan pada balutan awal/pengantian sesuai indikasi.Gunakan tekhnik aseptic yang ketat.

2. Secara hati-hati lepaskan perekat.

3. Gunakan sealant atau barier kulit sebelum perekat jika di perlukan.Gunakan perekat yang halus/silk (hipoalergik atau perekat Montgoumery/elastis untuk membalut luka yang membutuhkan pergantian balutan yang sering ).

4. Periksa tegangan balutan. Beri perekat pada pusat insisi ke tepi luar dari balutan luka. Hindari menutup pada seluruh ekstremitas.

5. Periksa luka secara teratur catat karakteristik dan integritas kulit.

Kolaborasi :

1. Berikan es pada daerah luka jika di butuhkan.

2. Irigasi luka ; bantu dengan melakukan debridemen sesuai kebutuhan.

1. Lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi. Mencegah akumulasi cairan yang dapat menyebabkan ekskoriasi.

2. Mengurangi resiko trauma kulit dan gangguan pada luka.

3. Menurunkan resiko terjadinya trauma kulit atau abrasi dan memberikan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan yang halus.

4. Dapat menggangu atau membendung sirkulasi pada luka sekaligus bagian distal dari ekstremitas.

5. Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka/berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius.

1. Menurunkan pembentukan edema yang mungkin menyebabka tekanan yang tidak dapat di identifikasi pada luka selama periode pasa operasi tertentu.

2. Membuang jaringan nekrotik/luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan.

4. Gangguan body image berhubungan dengan krisis situasi

Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama 1 x 60 menit di harapkan pasien dapat menerima keadaanya/harga diri yang kuat, dengan kriteria hasil :

- Menyatakan masalah dan menunjukkan yang sehat untuk menghadapinya.

- Menyatakan penerimaan diri pada situasi dan adaptasi terhadap perubahan pada citra tubuh/tubuh. Mandiri

1. Berikan waktu untuk mendengar masalah dan ketakutan pasien dan orang terdekat.diskusikan persepsi diri pasien sehubungan dengan antisipasi perubahan dan pola hidup khusus.

2. Kaji stress emosi pasien.identifikasi kehilangan pada pasien/orang terdekat.dorong pasien untuk mengekspresikan dengan tepat.

3. Berikan informasi akurat,kuatkan informasi yang di berikan sebelumnya.

4. Ketahui kekuatn individu dan identifikasi perilaku koping positif sebelumnya.

5. Berikan lingkungan terbuka pada pasien untuk mendiskusikan masalah seksualitas.

Kolaborasi

1. Rujuk konseling professional sesuai kebutuhan

1. Memberikan minat dan perhatian ; memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahan konsep

2. Perawat perlu menyadari apakah arti tindakan ini terhadap pasien untuk menghindari tindakan kurang hati-hati/terlalu menyendiri. Tergantung pada alas an pembedahan (contoh kanker atau pendarahan jangka panjang) wanita merasa takutr atau bebas. Ia merasa takut tak mampu memenuhi peran reproduksi dan mengalami kehilangan

3. Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya dan mengasimilasi informasi.

4. Membantu dalam membuat kekuatan yang telah ada bagi pasien untuk di gunakan dalam situasi saat ini

5. Meningkatkan saling berbagi keyakinan/nilai tentang subjak sensitive dan mengidentifikasi kesalahan konsep/mitos yang dapat mempengaruhi penilaian situasi.

1. Mungkin memerlukan bantuan untuk atasi perasaan kehilangan.

5. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien memiliki pola nafas yang efektif dengan kriteria hasil :

- Menetapkan pola nafas yang normal

- Tidak terdapat sianosis dan tanda-tanda hipoksia lainnya Mandiri

1. Pantau TTV secara terus-menerus

2. Auskultasi suara napas. Dengarkan adanya mengi, crow, dan atau keheningan selesai ekstubasi

3. Observasi frekuensi dan kedalaman pernafasan, perluasan rongga dada, retraksi/pernafasan cuping hidung, warna kulit, dan aliran udara

4. Letakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernafasan dan jenis pembedahan

5. Observasi pengembalian fungsi otot, terutama otot-otot pernafasan

Kolaborasi

1. Berikan tambahan oksigen sesuai kebutuhan

2. Berikan obat-obatan IV seperti nalokson (narkan) atau doksapram (dopram)

3. Berikan/pertahankan alat bantu

pernafasan (ventilator)

1. Meningkatnya pernafasan, takikardi/bradikardi menunjukkan kemungkinan adanya hipoksia

2. Kurangnya suara nafas adalah indikasi adanya obstruksi oleh mukus.

3. Dilakukan untuk memastikan efektifitas pernafasan sehingga upaya memperbaiki dapat segera dilakukan

4. Elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aspirasi dari muntah.

5. Setelah pemberian obat-obat relaksasi otot selama masa intraoperatif, pengembalian fungsi otot pertama kali terjadi pada diafragma, otot-otot interkostal, dan laring yang akan diikuti dengan relaksasi kelompok otot-otot utama

1. Dilakukan untuk meningkatkan pengambilan oksigen yang akan diikat oleh Hb yang menggantikan tempat gas anastesi dan mendorong pengeluaran gas tersebut melalui zat-zat inhalasi

2. Narkan akan mengubah induksi narkotik yang menekan SSP dan Dopram menstimulasi gerakan otot-otot pernafasan

3. Dilakukan tergantung pada penyebab depresi pernafasan atau jenis pembedahan, selang endotrakeal mungkin tetap pada tempat dan penggunaan mesin bantu pernafasan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu

6. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien memiliki pola defekasi yang normal dengan kriteria hasil :

- Menunjukan bunyi usus/aktifitas peristaltic aktif.

- Mempertahankan pola eliminasi biasanya. Mandiri

1. Auskultasi bising usus. Perhatikan distensi abdomen, adanya mual muntah.

2. Bantu pasien untuk duduk pada tempat tidur dan jalan.

3. Dorong pemasukan cairan adekuat ; termasuk sari buah, bila pemasukan peroral di mulai.

4. Berikan rendam duduk.

Kolaborasi :

1. Batasi pemasukan peroral sesuai indikasi.

2. Perhatikan selang NGT sesuai indikasi.

3. Berikan cairan jernih/banyak di kembangkan menjadi makanan halus sesuai toleransi.

4. Gunakan selang rektal ; lakukan kompres hangat pada perut, bila tepat.

5. Berikan obat, contoh pelunak feses, minyak mineral, laksatif sesuai indikasi

1. Indikator adanya perbaikan ileus, mempengaruhi pilihan intervensi.

2. Ambulasi dini membantu merangsang fungsi intestinal dan mengembalikan peristaltic.

3. Meningkatkan perlunakan feses, dapat membantu merangsang peristaltic.

4. Meningkatkan relaksasi otot, meminimalkan ketidaknyamanan.

1. Mencegah mual/muntah sampai peristaltic kembali (1-2 hari).

2. Mungkun di pasang pada pembedahan untuk dekompresi lambung.

3. Bila peristaltic mulai, pemasukan makanan dan minuman meningkatkan kembalinya eliminasi usus normal.

4. Meningkatkan pasase flatus.

5. Meningkatkan pembentukan/pasase pelunakfeses.

7. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan luka insisi terhadap lingkungan luar.

Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tidak mengalami infeksi akibat komplikasi penyakit, dengan kriteria hasil: Kriteria hasil :

- Mengidentifikasi factor-faktor risiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi.

- Pertahankan lingkungan aseptic yang aman.

- Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam

Mandiri

1. Tetap pada fasilitas kontrol infeksi,

2. sterilisasi, dan prosedur/kebijakan aseptic.

3. Fasilitasi penggunaan alat .

4. Ulangi studi laboratorium untuk kemungkinan infeksi istemik

5. Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yng terjadi.

Kolaborasi :

1. Lakukan irigasi luka yang banyak.

2. Dapatkan spesimen kultur/pewarnaan Gram.

3. Berikan antibiotik ssuai petunjuk.

1. Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi.

2. Benda-benda yang di paket mungkun tampak steril, meskipun demikian, setiap benda harus secara teliti di periksa kesterilanya, adanya kerusakan pada pemaketan, efek lingkungan pada paket dan teknik pengiriman Sterilisasi paket/tanggal kadaluarsa, nomor lot/seri harus di dokumentasikan jika perlu.

3. Peningkatan SDP akan mengindikasikan adanya infeksi di mana prosedur operasi akan mengurangi atau munculnya infeksi sistemik/organ. Di mana mungkuin dapat menyebabkan kontra indikasi dari prosedur pembedahan dan/atau anestesi.

4. Gangguan pada intregitas kulit atau dekat dengan lokasi operasi atau sumber kontaminasi luka..

5. Kontaminasi dengan lingkungan/kontak personal akan menyebabkan daerah yang steril menjadi tidak steril sehingga dapat meningkatkan resiko infeksi

1. Dapat di gunakan pada intra operasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, mis : tulang, jaringan iskemik, kontaminan usus, toksin.

2. Identifikasi segera tipe-tipe organisme infeksi dengan pewarnaan Gram, yang memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu identifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam

3. Dapat di berikan secara profilaksis bila di curigai terjadinya infeksi atau kontaminasi.

BAB II

TINJAUAN KASUS

Kasus 25

Klien Ny. H 53 th masuk RS sejak kemarin, anda melakukan pengkajian tanggal 10 Agustus 2005. dari data rujukan RS daerah sebelumnya klien terdiagnosa ca mammae stadium III B. Keluhan utama saat pengkajian nyeri pada bagian payudara yang sakit, skala nyeri 5, dan klien menyatakan nafsu makan menurun karena mual. Mengeluh badan lemas sudah 1 pekan. Status obstetricG4 P4 AO. Klien makan 3x/hari. Menghabiskan porsi makannya hanya ½ dari yang disediakan. Terpasang DC 200 cc sejak 3 jam. BAK 1x/hari lunak. Lingkar mata tampak hitam, konjungtiva pucat, mengantuk, sesekali menguap, mata agak kemerahan. Dan tampak lesu. BB sekarang 37 kg, TB 144 cm, Hb 8,9 gram%. Klien mengeluh susah tidur memikirkan penyakitnya dan rencana opreasi mastektomo radikal oleh dokter. TD 100/70 mmHg, nadi kuat 86x/menit, RR 24x/menit, T 37,0 C. Dari pemeriksaan payudra didapat, mammae kanan terbalut kassa dengan rembesan darah. Bau tidak sedap.

Soal A

1. Buat NCP sesuai dengan data yang ada !

2. Bagaimana dengan implementasi dan evaluasi terkait !

JAWABAN :

1. Rencana NCP pada klien

A Pengkajian

 Data Subyektif

1. Identitas pasien

Nama : Ny H

Umur : 53 tahun

2. Keluhan Utama : Nyeri pada bagian payudara yang sakit, skala nyeri 5

3. Riwayat kesehatan sekarang : Ca mamae stadium III B

4. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Kehamilan : G4P4A0

5. Keluhan yang dirasakan :

­ Klien mengeluh susah tidur memikirkan penyakitnya dan rencana operasi mastektomi radikal oleh dokter.

­ Klien menyatakan nafsu makan menurun karena mual.

­ Mengeluh badan lemas sudah 1 pekan.

 Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

a. Kedaan umum : lemas dan tampak lesu

b. Tekanan darah : 100/70 mm Hg

c. Nadi : 86 x/mnt

d. RR : 24 x/menit

e. Suhu : 37 oC

f. Tinggi Badan : 144 cm

g. Berat badan : 37 kg

2. Pemeriksaan fisik

Mata : lingkar mata tampak hitam, konjungtiva pucat, mengantuk, mata agak kemerahan.

Payudara : mammae kanan terbalut kassa dengan rembesan darah, bau tidak sedap.

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hb : 8,9 gram %

B Analisa Data

No Data Etiology MK

1 Data Subyektif

• Klien mengeluh nyeri pada bagian payudara yang sakit

• Klien mengtakan skala nyeri 5

Data objektif

_ Proses desak ruang jaringan payudara Nyeri

2. Data subjektif

Klien mengeluh sussah tidur memikirkan penyakitnya dan rencana mastektomi radikal oleh dokter.

Data objektif

Tekanan darah : 100/70 mm Hg

Nadi : 86 x/mnt

Krisis situasional Cemas

3. Data subyektif

• Klien menyatakan nafsu makan menurun karena mual.

• Klien mengeluh badan lemas sudah 1 pekan.

Data objektif

• Klien menghabiskan porsi makan ½ dari yang disediakan.

• BB 37 kg

• TB 144 cm Penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan Resiko tinggi pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

4. Data subyektif

_

Data obyektif

• Dari pemeriksaan payudara didapt mammae kanan terbalut kassa dengan rembesan darah.

• Bau tidak sedap. Pemajanan erhadap mikroorganisme Resiko tinggi infeksi

C Prioritas masalah

1. Nyeri

2. Cemas

3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

4. Resiko tinggi infeksi

D Diagnosa keperawatan

a) Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara

b) Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan terapinya

c) Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan.

d) Resiko tinggi infeksi berhbungan dengan pemajanan terhadap mikroorganisme luar.

E Perencanaan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan proses desak jaringan payudara

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat mengontrol dan mengurangi nyeri, dengan kriteria hasil :

- TTV normal

- TD : 120/80 mmHg

- RR : 24x/menit

- N : 80x/menit

- T : 37,5 oC

- Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/di hilangkan.

- Tampak santai.

- Dapat beristirahat atau tidur.

- Dapat menerapkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri

- Ikut serta dalam aktifitas seuai kemampuan..

- Klien mampu mendemonstrasikan terapi farmakologis seperti meminum obat sesuai indikasi Mandiri

- Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang muncul kembali, sensifitas idiosinkratik analgesik dan proses intra operasi. (mis : ukuran/lokasi insisi penggantian saluran, zat-zat anastesi ) yang di gunakan

- Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardia, hipertensi, dan peningkatan pernapasan.

- Evaluasi rasa sakit secara regular (mis : setiap 2 jam x 12) catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0-10 ).

- Lakukan reposisi sesuai petunjuk.

- Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, mis : latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi.

Kolaborasi :

Berikan narkotik / analgesik sesuai indikasi

- Pendekatan pada manajemen sakit pasca operasi berdasarkan pada factor-faktor variasi multiple.

- Perubahan TTV merupakan indikator nyeri.

- Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.

- Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatka sirkulasi. Posisi semi fowler dapat mengurangi tegangan otot abdominal dan otot punggung arthritis.

- Lepaskan tegangan emosional dan otot ; tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping.

Memberikan penghilang ketidaknyamanan/nyeri dan memfasilitasi tidur, partisipasi pada terapi pascaoperasi.

2.

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan terapinya

Berikan tindakan keperawatan diharapkan kecemasan klien berkurang atau bahkan menghilang dengan kriteria hasil :

1. Klien mampu mengungkapkan perasaannya.

2. Klien mengetahui tindakan-tindakan keperawatan/pengobatan yang akan dilalui

3. Klien mengetahui tindakan yang akan dilakukan di rumah untuk mencegah komplikasi

4. Kecemasan berkurang di tunjukkan dengan wajah tenang, rileks dan TTV stabil :

 TD : 110/80 mmHg

 N : 80 x/menit

5. Klien mengutarakan cara mengantisipasi kecemasan

6. Klien merasa senang atas kehadiran teman-temannya

7. Klien lebih mendekatkan diri pada Tuhan Mandiri

1. Pantau TTV

2. Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya

3. Dorong diskusi terbuka tentang tumor, pengalaman orang lain.

4. Memberikan penyuluhan prognosis penyakit dan terapinya.

5. Berikan informasi yang akurat sesuai kebutuhan dan jika diminta oleh klien/orang terdekat

6. Identifikasi mereka yang beresiko terhadap ketidakberhasilan penyesuaian

7. Berikan dorongan spiritual

8. Libatkan keluarga dalam melakukan perawatan

Kolaborasi

Berikan anticemas/hipnotik sesuai indikasi misalnya, diazepam (valium), flurazepam (dalmane), lorazepam (ativan)

1. Peningkatan denyut jantung, nadi, nafas dan perubahan suhu merupakan indikator adanya suatu kecemasan

2. Membantu pasien dalam membangun kepercayaan terhadap tenaga kesehatan

3. Membantu klien untuk meningkatkan kemandirian dalam pengambilan keputusan

4. Meningkatkan pengetahuan klien tentang penyakit yang dialami

5. Informasi yang kompleks/informasi yang menimbulkan ansietas dapat diberikan dalam jumlah yang dapat dibatasi setelah periode yang diperpanjang.

6. Untuk mengetahui kemampuan memecahkan masalah yang efektif, meningkatkan motivasi, dan meningkatkan sistem pendukung yang positif

7. Perasaan dekat dengan Tuhan dapat meningkatkan kemampuan klien dalam mengurangi kecemasan

8. Keluarga merupakan support sistem yang utama bagi klien

Zat-zat anti cemas berguna untuk periode yang singkat untuk membantu pasien/orang terdekat dalam mengurangi ancietas ke tingkat yang dapat diatasi, memberikan kesempatan untuk memulai kemampuan koping klien

3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tercukupi kebutuhan nutrisinya.

Dengan kriteria hasil:

- klien mengahabiskan porsi makanannya dan makan 3 x sehari

- BB kembali normal

( 40 – 43 kg)

Mandiri

- Pantau masukan setiap hari

- Ukur tinggi badan, berat badan dan ketebalan kulit trisep (pengukuran antropometrik lainnya sesuai indikasi)

- Kontrol faktor lingkungan

- Ciptakan suasana makan yang menyenangkan.

- Identifikasi pasien yang mengalami mual

Kolaborasi :

Berikan diet tinggi karbohidrat dan tinggi protein dan kemudian masukkan cairan adekuat,

- Mengidentifikasi kekurangan nutrisi atau kebuuhan terapi.

- Membantu dalam identifikasi malnutrisi protein kalori, khususnya bila berat badan dan pengukuran antropometri kurang dai normal.

- Lingkungan dapat mengurangi rasa mual dan muntah.

- Meningkatkan seleramakan klien.

- Mual atau muntah psikogenik terjadi sebelum kemoterapi mulai secara umum tidak berespon terhadap antiemetik.

- Memberikan nutrien yang cukup untuk memperbaiki energi, mencegah penggunaan otot, meningkatkan regenerasi jaringan ayau penyembuhan, dan keseimbangan elektrolit

4.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap mikro organisme.

Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tidak mengalami infeksi akibat komplikasi penyakit, dengan kriteria hasil: Kriteria hasil :

- Mengidentifikasi factor-faktor risiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi.

- Pertahankan lingkungan aseptic yang aman.

- Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam

Mandiri

- Tetap pada fasilitas kontrol infeksi, sterilisasi, dan prosedur/kebijakan aseptic.

- Fasilitasi penggunaan alat secara steril..

- Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yng terjadi misalnya dengan pengkajian REEDA (Redness, Edema, Ekimosis, Discharge, Approximately).

- Identifikasi gangguan pada teknik aseptic dan atasi dengan segera pada waktu terjadi.

Kolaborasi :

- Lakukan irigasi luka yang banyak.

- Dapatkan spesimen kultur/pewarnaan Gram.

- Berikan antibiotik ssuai petunjuk.

- Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi.

- Benda-benda yang di paket mungkin tamak steril, meskipun demikian, setiap benda harus secara teliti di periksa kesterilanya, adanya kerusakan pada pemaketan, efek lingkungan pada paket dan teknik pengiriman Sterilisasi paket/tanggal kadaluarsa, nomor lot/seri harus di dokumentasikan jika perlu.

- Gangguan pada intregitas kulit atau dekat dengan lokasi operasi atau sumber kontaminasi luka. Menggunting/bercukur secara berhati-hati adalah imperatif untuk mencegah abrasi dan penolehan pada kulit.

- Kontaminasi dengan lingkungan/kontak personal akan menyebabkan daerah yang steril menjadi tidak steril sehingga dapat meningkatkan resiko infeksi.

- Dapat di gunakan pada intra operasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, mis : tulang, jaringan iskemik, kontaminan usus, toksin.

- Identifikasi segera tipe-tipe organisme infeksi dengan pewarnaan Gram, yang memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu identifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam.

Dapat di berikan secara profilaksis bila di curigai terjadinya infeksi atau kontaminasi.

Dari evaluasi lebih lanjut didapatkan data : Masih tampak lingkaran hitam disekitar matanya. Klien akan mencoba minum susu hangat sebelum tidur agar mempermudahnya terlelap. TD 110/80 mmHg, RR20 x/menit, N 80 x/menit. Klien dapat mendemonstrasikan cara tekhnik nafas dalam untuk mengurangi nyeri, skala nyeri 4. klien mencoba untuk tidur tetapi tidak bisa terlelap karena panas dan ramai oleh pengunjung pasien lainnya. Klien menyatakan paling suka sayur sop tetapi di RS jarang disediakan. Keluarga klien menyatakan dapat menyediakan makanan kesukaan klien agar klien mau makan banyak. Saat penggantian balutan tampak mammae seperti bunga kol, perdarahan dan nanah (+), bau (+). Klien tidak dapat menggerakkan tangan kanannya karena nyeri. Klien tampak menyendiri dan jarang terlibat percakapan dengan klien lainnya ataupun pengunjung yang mengunjunginya.

Soal B

1. Apakah terdapat Dx keperawatan baru ?

2. Bagaimana dengan prioritas Dx keperwatan anda bila ada Dx barii dan buat NCPnya !

Jawaban

A Analisa data

No Data Masalah keperawatan

1 Data subyektif

_

Data obyektif

Klien tampak menyendiri dan jarang terlibat percakapan dengan klien lainnya ataupun pengunjung yang mengunjunginya. Menarik diri

B Prioritas masalah

1. Menarik diri

2. Nyeri

3. Resiko tinggi infeksi

4. pemenuhan nutrisi kurang dari nutrisi

C Diagnosa keperawatan

1. Gangguan konsep diri : Menarik diri berhubungan dengan krisis situasional

2. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan proses desak jaringan payudara ( Stadium III B )

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap mikroorganisme.

4. pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan

No watan Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien mampu mengontrol nyeri yang dibuktikan dengan

1. Mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi ketidaknyamanan dengan tepat

2. Mengungkapkan berkurangnya nyeri

Mandiri

 Tentukan adanya lokasi dan sifat ketidaknyamanan.

 Berikan kompres panas lembab diantara 380-43,20C selama 20 menit, 3-4 x/hari setelah 24 jam pertama

 Kaji nyeri tekan tentukan adnya dan frekuensi atau intensitas after pain. Perhatikan faktor-faktor pemberat

 Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang mungkin muncul kembali, sensitivitas idiosinkratik analgesik dan proses intra operasi yang digunakan.

 Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri, perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis dan gerakan melindungi atau terbatas

.

 Kaji tanda-tanda vital.

 Ubah posisi klien.

 Berikan informasi mengenai sifat ketidaknyamanan.

Kolaborasi

 Berikan analgesik sesuai dengan indikasi.

 Mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat

 Memberi anastesia local, meningkatkan vasokonstriksi dan mengurangi edema dan vasodilatasi

 Meningkatkan kenyamanan, meningkatkan rasa control, dan kembali memfokuskan perhatian..

 Pendekatan pada manajemen rasa sakit pasca operasi berdasarkan pada faktor-faktor variasi multiple.

 Klien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung.

 Dapat mengidentifikasi rasa sakit dan ketidaknyamanan.

 Merilekskan ototdan mengalihkan perhatian dari sensori nyeri, meningkatkan kenyamanan.

 Untuk memahami penyebab nyeri.

 Untuk mencegah rasa sakit..

2. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah berhubungan dengan pembesaran jaringan payudara.

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien mampu

 Mempunyai koping yang efektif

 Menerima kondisinya  Dorong pertanyaan saat ini dan harapan yang akan datang.

 Identifikasi masalah peran sebagai wanita, istri, ibu, wanita karir dan sebagainya.

 Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan mis : marah, bermusuhan dan berduka.

 Yakinkan perasaan / masalah pasangan sehubungan dengan aspek seksual, dan memberikan informasi dan dukungan.

 Kehilangan payudara menyebabakan reaksi, termasuk perasaan perubahan gambaran diri, takut jaringan parut, dan takut reaksi pasangan terhadap perubahan tubuh.

 Dapat menyatakan bagaimana pandangan diri pasien telah berubah.

 Kehilangan bagian tubuh dam menerima kehilangan hasrat seksual menambah proses kehilangan yang membutuhkan penerimaan sehingga pasien dapat membuat rencana untuk masa depan.

 Respon negative yang diarahkan pada pasien dapat secara actual menyatakan masalah pasangan tentang rasa sedih pasien, takut kanker / kem atian, kesulitan dalam menghadapi perubahan kepribadian / perilaku pasien, atau ketidakmampuan untuk melihat area operasi.

3. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien paham tentang tindakan prosedur yang dibuktikan dengan:

• Klien mengerti beberapa istilah tentang prosedur

• Klien mampu menggambarkan prosedur operatif secara sedarhana  Catat tingkat stres dan apakah prosedur direncanakan atau tidak

 Berikan informasi akurat dengan istilah- istilah sederhana

 Gambarkan prosedur pra operatif dengan jelas,dan berikan rasional dengan tepat

 Berikan lingkungan perhatian, keterbukaan dan penerimaan juga privasi untuk pasien /orang terdekat. Anjurkan bahwa orang terdekat ada kapanpun diinginkan.

 Diskusikan peran rehabilitasi setelah pembedahan

 Mengidentifikasi kesiapan klien /pasangan untuk menerima informasi

 Memberikan informasi dan mengklarifikasi kesalahsn konsep. Memberikan kesempatan untuk mengevaluasi pemahaman klien terhadap situasi.

 Inpormasi memungkinkan klien mengantipasi kejadian dan memahami alasan intervensi atau tindakan

 Waktu dan privasi diperlukan untuk memberikan dukungan, diskusi perasaan tentang antisipasi kehilangan dan masalah lain. Komunikasi terapeutik dan pertanyaan terbuka, mendengarkan dan sebagainya memudahkan proses ini.

 Rehabilitasi adalah komponen terapi penting untuk memenuhi kebutuhan fisik, social, emosional, dan vokasional sehingga pasien dapat mencapai tingkat fisik dan fungsi emosi sebaik mungkin.

B. POST OPERASI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan rasa nyaman nyeri (post op) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat mengontrol dan mengurangi nyeri, dengan kriteria hasil :

- Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/di hilangkan.

- Tampak santai.

- Dapat beristirahat atau tidur.

- Ikut serta dalam aktifitas seuai kemampuan.. Mandiri

 Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang muncul kembali, sensifitas idiosinkratik analgesik dan proses intra operasi. (mis : ukuran/lokasi insisi penggantian saluran, zat-zat anastesi ) yang di gunakan

 Kaji tanda-tanda vital, perhatikan taki kardia, hipertensi, dan peningkatan pernapasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit.

 Evaluasi rasa sakit secara regular (mis : setiap 2 jam x 12) catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0-10 ).

 Lakukan reposisi sesuai petunjuk.

 Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, mis : latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi.

Kolaborasi :

 Analgesik IV (setelah mengulangi catatan anestesi untuk kontraindikasi dan/atau menyebabkan analgesia) ; menyediakan analgesia setiap saat dengan dosis penyelamat yang intermiten

 Analgetik dikontrol pasien (ADP).

 Anestesi lokal, misalnya blok epidural.

 Pendekatan pada manajemen sakit pasca operasi berdasarkan pada factor-faktor variasi multiple.

 Sediakan informasi mengenai kebutuhan/efektifitas intervensi.

 Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.

 Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatka sirkulasi.

 Lepaskan tegangan emosional dan otot ; tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping.

 Analgesik IV akan dengan segera mencapai pusat rasa sakit, menimbulkan penghilangan yng lebih efektif dengan obat dosis kecil. Pemberian IM akan memakan waktu lebih lama dean keefektifanya bergantung kepada tingkat dan absorbsi sirkulasi.

 Penggunaan ADP mengharuskan instruksi secara detail pada metode penggunaanya dan harus di pantau secara ketat namun dianggap sangat efektif dalam mengatasi rasa sakit pasca operasi dengan jumlah narkotik yang sedikit.

 Analgesik mungkin di injekskan ke dalam lokasi operasi atau saraf ke lokasi yang mungkin tepat terlindung pada pascaoperasi yang segera untuk mencegah penyakit.

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi jaringan

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat

Kriteria hasil :

- Mencapai penyembuhan luka

- Mendemonstrasikan tingkah laku/tekhnik untuk meningkatkan kesembuhan dan untuk mencegah komplikasi.

Mandiri

 Beri penguatan pada balutan awal/pengantian sesuai indikasi.Gunakan tekhnik aseptic yang ketat.

 Secara hati-hati lepaskan perekat.

 Gunakan sealant atau barier kulit sebelum perekat jika di perlukan.Gunakan perekat yang halus/silk (hipoalergik atau perekat Montgoumery/elastis untuk membalut luka yang membutuhkan pergantian balutan yang sering ).

 Periksa tegangan balutan. Beri perekat pada pusat insisi ke tepi luar dari balutan luka. Hindari menutup pada seluruh ekstremitas.

 Periksa luka secara teratur catat karakteristik dan integritas kulit.

Kolaborasi :

 Berikan es pada daerah luka jika di butuhkan.

 Irigasi luka ; bantu dengan melakukan debridemen sesuai kebutuhan.

 Lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi. Mencegah akumulasi cairan yang dapat menyebabkan ekskoriasi.

 Mengurangi resiko trauma kulit dan gangguan pada luka.

 Menurunkan resiko terjadinya trauma kulit atau abrasi dan memberikan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan yang halus.

 Dapat menggangu atau membendung sirkulasi pada luka sekaligus bagian distal dari ekstremitas.

 Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka/berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius.

 Menurunkan pembentukan edema yang mungkin menyebabka tekanan yang tidak dapat di identifikasi pada luka selama periode pasa operasi tertentu.

 Membuang jaringan nekrotik/luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan.

3. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan luka insisi terhadap lingkungan luar

Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tidak mengalami infeksi akibat komplikasi penyakit, dengan kriteria hasil: Kriteria hasil :

- Mengidentifikasi factor-faktor risiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi.

- Pertahankan lingkungan aseptic yang aman.

- Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam

Mandiri

 Tetap pada fasilitas kontrol infeksi, sterilisasi, dan prosedur/kebijakan aseptic.

 Fasilitasi penggunaan alat .

 Ulangi studi laboratorium untuk kemungkinan infeksi istemik.

 Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yng terjadi.

 Identifikasi gangguan pada teknik aseptic dan atasi dengan segera pada waktu terjadi.

Kolaborasi :

 Lakukan irigasi luka yang banyak.

 Dapatkan spesimen kultur/pewarnaan Gram.

 Berikan antibiotik ssuai petunjuk.

 Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi.

 Benda-benda yang di paket mungkun tampak steril, meskipun demikian, setiap benda harus secara teliti di periksa kesterilanya, adanya kerusakan pada pemaketan, efek lingkungan pada paket dan teknik pengiriman Sterilisasi paket/tanggal kadaluarsa, nomor lot/seri harus di dokumentasikan jika perlu.

 Peningkatan SDP akan mengindikasikan adanya infeksi di mana prosedur operasi akan mengurangi atau munculnya infeksi sistemik/organ. Di mana mungkuin dapat menyebabkan kontra indikasi dari prosedur pembedahan dan/atau anestesi.

 Gangguan pada intregitas kulit atau dekat dengan lokasi operasi atau sumber kontaminasi luka..

 Kontaminasi dengan lingkungan/kontak personal akan menyebabkan daerah yang steril menjadi tidak steril sehingga dapat meningkatkan resiko infeksi.

 Dapat di gunakan pada intra operasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, mis : tulang, jaringan iskemik, kontaminan usus, toksin.

 Identifikasi segera tipe-tipe organisme infeksi dengan pewarnaan Gram, yang memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu identifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam.

 Dapat di berikan secara profilaksis bila di curigai terjadinya infeksi

4. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan depresi medulla oblongata.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien dapat terpenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit yang dibuktikan dengan:

 Kebutuhan cairan terpenuhi dengan 2000-2500 ml/hari

 Eliminasi urin teratur

 TTV normal

 Mual muntah berkurang

 Tidak ada luka pembengkakan

 Tidak ada hipotensi akibat penurunan vasomotor Mandiri

 Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran (termasuk pengeluaran cairan gastrointestinal). Tinjau ulang catatan intraoperasi

 Kaji pengeluaran urinarius, terutama untuk tipe prosedur operasi yang dilakukan

 Berikan bantuan pengukuranberkemih sesuai kebutuhan. Misalnya privasi, posisi duduk, air yang mengalir dalam BAK, mengalirkan air hangat diatas perineum.

 Pantau tanda-tanda vital

 Catat munculnya mual muntah. Riwayat pasien mabuk perjalanan

 Periksa pembalut pada alat drein pada interval regular. Kaji luka untuk terjadinya pembengkakan

Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer.

Kolaborasi :

 Berikan cairan parenteral, produksi darah dan/ atau plasma sekspander sesuai petunjuk. Tingkatkan intravena jika diperlukanPilaktik sehubungan dengan resiko infeksi

 Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan/ kebutuhan penggantian dan pilihan-pilihan yang mempengaruhi intervensi

 Mungkin akan terjadi penurunan ataupun penghilangan setelah prosedur pada system genitourinarius dan/ atau struktur yang membedakan (misalnya: ureteroplasti, ureterolitotomi, histeroktomi abdominal ataupun vaginal), mengindikasikan malfungsi ataupun obstruksi system urinarius.

 Meningkatkan relaksasi oto parineal dan memudahkan upaya pengosongan.

 Hipotensi, takikardi, peningkatan pernafasan mengindikasikan kekurangan cairan, misal dehidrasi/ hipovolemia.

 wanita pasien dengan obesitas dan mereka yang memiliki kecenderungan mabuk perjalanan penyakit memiliki risiko mual/ muntah yang lebih tinggi pada masa pascaoperasi. Selain itu semakin lama durasi anestesi, semakin besar resiko untuk mual.

 Perdarahan yang berlebihan dapat mengacu kepada hipovolemia/ hemoragi. Pembengkakan local mungkin mengindikasikan formasi hematoma/ perdarahan. Catatan kedalam rongga (misalnya retroperitoneal) mungkin tersembunyi dan hanya terdiagnosa melalui depresi tanda-tanda vital, laporan pasien akan sensasi tekanan pada daerah yang terpengaruh

 Kulit dingin/ lembab, denyut yang lemah mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk penggantian cairan tambahan.

 Gantikan kehilangan cairan yang telah didokumentasikan. Catat waktu penggantian volume sirkulasi yang potensial bagi penurunan komplikasi, misalkan ketidakseimbangan elektrolit, dehidrasi, pingsan kardiovaskuler. Catatan : pada awalnya mungkin dibutuhkan peningkatan volume untuk mendukung volume sirkulasi/ mencegah hipotensi karena penurunan tonus vasomotor akan mengikuti pemberian fluothane. Pemasukan oral bergantung kepada pengembalian fungsi gastrointestinal.

5. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah sekret

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien memiliki bersihan jalan nafas yang efektif dengan kriteria hasil :

- Menunjukkan hilangnya dispnea

- Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih

- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

- Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki/mempertahankan bersihan jalan nafas Mandiri

 Catat perubahan upaya dan pola bernafas

 Observasi penurunan ekspansi dinding dada dan adanya/peningkatan fremitus

 Catat karakteristik bunyi nafas

 Bantu dengan batuk/nafas dalam, ubah posisi dan penghisapan sesuai indikasi

Kolaborasi

 Berikan oksigen lembab, cairan IV

 Berikan terapi aerosol, nebuliser ultrasonik

 Bantu dengan fisioterapi dad, contoh drainase postural, perkusi dada/vibrasi sesuai indikasi

 Penggunaan otot interkostal/abdominal dan pelebaran nasal menunjukkan peningkatan upaya bernafas

 Ekspansi dada terbatas atau tak sama sehubungan dengan akumulasi cairan, edema, dan sekret dalam seksi lobus

 Karakteristik dapat berubah tergantung pada penyebab/etiologi gagal pernafasan

 Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi atau edema paru

 Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi sekret dan meningkatkan transpor oksigen

 Pengobatan diberikan untuk mengirim oksigen/bronkodilatasi/kelembaban dengan kuat pada alveoli dan untuk memobilisasi sekret

 Meningkatkan drainase/eliminasi sekret paru ke dalam sentral bronkus.

6. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien memiliki pola nafas yang efektif dengan kriteria hasil :

- Menetapkan pola nafas yang normal

- Tidak terdapat sianosis dan tanda-tanda hipoksia lainnya Mandiri

 Pantau TTV secara terus-menerus

 Auskultasi suara napas. Dengarkan adanya mengi, crow, dan atau keheningan selesai ekstubasi

 Observasi frekuensi dan kedalaman pernafasan, perluasan rongga dada, retraksi/pernafasan cuping hidung, warna kulit, dan aliran udara

 Letakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernafasan dan jenis pembedahan

 Observasi pengembalian fungsi otot, terutama otot-otot pernafasan

Kolaborasi

 Berikan tambahan oksigen sesuai kebutuhan

 Berikan obat-obatan IV seperti nalokson (narkan) atau doksapram (dopram)

 Berikan/pertahankan alat bantu

pernafasan (ventilator)

 Meningkatnya pernafasan, takikardi/bradikardi menunjukkan kemungkinan adanya hipoksia

 Kurangnya suara nafas adalah indikasi adanya obstruksi oleh mukus.

 Dilakukan untuk memastikan efektifitas pernafasan sehingga upaya memperbaiki dapat segera dilakukan

 Elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aspirasi dari muntah.

 Setelah pemberian obat-obat relaksasi otot selama masa intraoperatif, pengembalian fungsi otot pertama kali terjadi pada diafragma, otot-otot interkostal, dan laring yang akan diikuti dengan relaksasi kelompok otot-otot utama

 Dilakukan untuk meningkatkan pengambilan oksigen yang akan diikat oleh Hb yang menggantikan tempat gas anastesi dan mendorong pengeluaran gas tersebut melalui zat-zat inhalasi

 Narkan akan mengubah induksi narkotik yang menekan SSP dan Dopram menstimulasi gerakan otot-otot pernafasan

 Dilakukan tergantung pada penyebab depresi pernafasan atau jenis pembedahan, selang endotrakeal mungkin tetap pada tempat dan penggunaan mesin bantu pernafasan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu

7. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien memiliki pola defekasi yang normal dengan kriteria hasil :

- Menunjukan bunyi usus/aktifitas peristaltic aktif.

- Mempertahankan pola eliminasi biasanya. Mandiri

 Auskultasi bising usus. Perhatikan distensi abdomen, adanya mual muntah.

 Bantu pasien untuk duduk pada tempat tidur dan jalan.

 Dorong pemasukan cairan adekuat ; termasuk sari buah, bila pemasukan peroral di mulai.

 Berikan rendam duduk.

Kolaborasi :

 Batasi pemasukan peroral sesuai indikasi.

 Perhatikan selang NGT sesuai indikasi.

 Berikan cairan jernih/banyak di kembangkan menjadi makanan halus sesuai toleransi.

 Gunakan selang rektal ; lakukan kompres hangat pada perut, bila tepat.

 Berikan obat, contoh pelunak feses, minyak mineral, laksatif

 Indikator adanya perbaikan ileus, mempengaruhi pilihan intervensi.

 Ambulasi dini membantu merangsang fungsi intestinal dan mengembalikan peristaltic.

 Meningkatkan perlunakan feses, dapat membantu merangsang peristaltic.

 Meningkatkan relaksasi otot, meminimalkan ketidaknyamanan.

 Mencegah mual/muntah sampai peristaltic kembali (1-2 hari).

 Mungkun di pasang pada pembedahan untuk dekompresi lambung.

 Bila peristaltic mulai, pemasukan makanan dan minuman meningkatkan kembalinya eliminasi usus normal.

 Meningkatkan pasase flatus.

 Meningkatkan pembentukan/pasase pelunakfeses.

8. Gangguan body image berhubungan dengan krisis situasi

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat menerima keadaanya/harga diri yang kuat, dengan kriteria hasil :

- Menyatakan masalah dan menunjukkan yang sehat untuk menghadapinya.

- Menyatakan penerimaan diri pada situasi dan adaptasi terhadap perubahan pada citra tubuh/tubuh. Mandiri

 Berikan waktu untuk mendengar masalah dan ketakutan pasien dan orang terdekat.diskusikan persepsi diri pasien sehubungan dengan antisipasi perubahan dan pola hidup khusus.

 Kaji stress emosi pasien.identifikasi kehilangan pada pasien/orang terdekat.dorong pasien untuk mengekspresikan dengan tepat.

 Berikan informasi akurat,kuatkan informasi yang di berikan sebelumnya.

 Ketahui kekuatn individu dan identifikasi perilaku koping positif sebelumnya.

 Berikan lingkungan terbuka pada pasien untuk mendiskusikan masalah seksualitas.

Kolaborasi

 Rujuk konseling professional sesuai kebutuhan

 Memberikan minat dan perhatian ; memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahan konsep

 Perawat perlu menyadari apakah arti tindakan ini terhadap pasien untuk menghindari tindakan kurang hati-hati/terlalu menyendiri. Tergantung pada alas an pembedahan (contoh kanker atau pendarahan jangka panjang) wanita merasa takutr atau bebas. Ia merasa takut tak mampu memenuhi peran reproduksi dan mengalami kehilangan

 Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya dan mengasimilasi informasi.

 Membantu dalam membuat kekuatan yang telah ada bagi pasien untuk di gunakan dalam situasi saat ini

 Meningkatkan saling berbagi keyakinan/nilai tentang subjak sensitive dan mengidentifikasi kesalahan konsep/mitos yang dapat mempengaruhi penilaian situasi.

 Mungkin memerlukan bantuan untuk atasi perasaan kehilangan.

IMPLEMENTASI / NURSING NOTE

Dx Hari / tanggal IMPLEMENTASI RESPON TTD

1 Rabu, 10 agustus 2005

Jam 08.00 WIB 1. Mengajarkan klien tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri yaitu tehnik relaksasi.

2. Mengajarkan klien tehnik napas dalam

3. Mengajarkan klien menginterprestasikan nyeri dengan menggunakan skala nyeri 0 - 10

4. Membantu klien untuk meningkatkan rasa nyaman.

5. Memberikan kompres lembab pada daerah payudara

1. Klien mampu menggunakan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri.

2. Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang

3. Klien menginterprestasikan nyerinya dalam skala 4

4. Klien mengatakan nyeri berkurang.

5. Klien merasa nyaman.

2. Rabu, 10 agustus 2005

Jam 08.00 WIB 1. Mengkaji tingkat kecemasan klien

2. Mengkaji pengetahuan klien tentang penyakitnya.

3. Memberikan informasi tentang penyakitnya dan proses terapinya

4. Menjelaskan tentang pentingnya proses terapi

5. Mengobservasi tingkat pengetahuan klien

1. Menceritakan keluhan dan kecemasan akan penyakitnya.

2. Klien bekerjasama dalam proses pengkajian

3. Klien bekerjasama dalam proses keperawtan

4. Klien mampu bekerjasama dalam pemberian penyuluhan kesehatan

5. Klien mampu menyebutkan dan menjelaskan kembali tentang materi yang telah disampaikan, kegelisahan klien sudah berkurang

3. Rabu, 10 agustus 2005

Jam 08.00 WIB 1. Memantau masukan makanan setiap hari.

2. Menciptakan suasana makan yang menyenangkan

3. Mengukur berat badan klien 1. Klien bekerja sama dalam pemberian asupan makanan

2. Klien menjadi berselera untuk makan

3. Berat badan klien bertambah

4. Rabu, 10 agustus 2005

Jam 08.00 WIB 1. Mengontrol tindakan infeksi seperti mencuci tangan dll.

2. Memeriksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yang terjadi misalnya dengan pengkajian REEDA (Redness, Edema, Ekimosis, Discharge, Approximately) 1. Klien mampu bekerja sama dalam perawatan kesehatan.

2. Klien mampu bekerja sama dalam proses keperawatan.

EVALUASI

No Dx Evaluasi TTD

1. S : Klien mengatakan nyeri terkontrol

O : Pengukuran skala nyeri sudah menurun mencapai skala 4

A : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi

P : Pertahankan hasil yang telah dicapai

2. S : Klien mengatakan akan mencoba minum susu hangat sebelum tidur agar mempermudahknnya terlelap.

O : Masih tampak lingkaran hitam di matanya, TD 110/80 mmHg, N 80 x/menit

A : Cemas yang dialami klien sedikit berkurang

P : Pertahankan hasil yang telah dicapai dan teruskan intervensi

3. S : Klien menyatakan paling suka sayur sop, tetapi di RS jarang disediakan.

O : Klien mau makan karena keluarga dapat menyediakan makanan kesukaan klien

A : Pemenuhan nutrisi tercukupi

P : Pertahankan hasil yang telah di capai dan teruskan intervensinya.

4. S : _

O : Tampak mammae seperti bunga kol, perdarahan dan nanah (+) dan bau (+).

A : Belum bisa teratasi

P : Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi.

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1

2

3

4 Gangguan konsep diri : Menarik diri berhubungan dengan krisis situasional

Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap mikro organisme.

Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tampak mau berinteraksi dengan kriteria hasil :

1. Bina hubungan saling percaya

2. klien mampu mengungkapkan perasaannya

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat mengontrol dan mengurangi nyeri, dengan kriteria hasil :

- TTV normal

- TD : 120/80 mmHg

- RR : 24x/menit

- N : 80x/menit

- T : 37,5 oC

- Tampak santai.

- Dapat beristirahat atau tidur.

- Dapat menerapkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri

Ikut serta dalam aktifitas seuai kemampuan

Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tidak mengalami infeksi akibat komplikasi penyakit, dengan kriteria hasil: Kriteria hasil :

- Mengidentifikasi factor-faktor risiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi.

- Pertahankan lingkungan aseptic yang aman.

- Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam

Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tercukupi kebutuhan nutrisinya.

Dengan kriteria hasil:

- klien mengahabiskan porsi makanannya dan makan 3 x sehari

- BB kembali normal

( 40 – 43 kg)

1. Berikan informasi yang akurat. Diskusikan tentang pengobatan dan prognosa dengan jujur jika pasien sudah berada pada fase menerima

2. bicarakan arti kehilangan atau perubahan dengan pasien / orang terdekat. Kaji interaksi antara pasien dan orang terdekat

3. terima keadaan pasien, perlihatkan perhatian kepada pasien sebagai individu anjurkan pasien mengidentifikasi kekuatan, beri umpan balik yang positif untuk memgembangkan atau kemajuan yang ada.

4. hati hati terhadap lelucon yang berorientasi seksual / menggoda atau adanya perilaku agresif. Hilangkan kehawatiran, ketakutan perasaan saat ini / harapan harapan di masa datang.

Mandiri

- Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang muncul kembali, sensifitas idiosinkratik analgesik dan proses intra operasi. (mis : ukuran/lokasi insisi penggantian saluran, zat-zat anastesi ) yang di gunakan

- Kaji tanda-tanda vital

- Evaluasi rasa sakit secara regular (mis : setiap 2 jam x 12) catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0-10 ).

- Lakukan reposisi sesuai petunjuk

- Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, mis : latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi.

Kolaborasi :

Berikan narkotik / analgesik sesuai indikasi

Mandiri

- Tetap pada fasilitas kontrol infeksi, sterilisasi, dan prosedur/kebijakan aseptic.

- Fasilitasi penggunaan alat secara steril..

- Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yng terjadi misalnya dengan pengkajian REEDA (Redness, Edema, Ekimosis, Discharge, Approximately).

- Identifikasi gangguan pada teknik aseptic dan atasi dengan segera pada waktu terjadi.

Kolaborasi :

- Lakukan irigasi luka yang banyak.

- Dapatkan spesimen kultur/pewarnaan Gram

Berikan antibiotik ssuai petunjuk.

Mandiri

- Pantau masukan setiap hari

- Ukur tinggi badan, berat badan dan ketebalan kulit trisep (pengukuran antropometrik lainnya sesuai indikasi)

- Kontrol faktor lingkungan

- Ciptakan suasana makan yang menyenangkan.

- Identifikasi pasien yang mengalami mual

Kolaborasi :

Berikan diet tinggi karbohidrat dan tinggi protein dan kemudian masukkan cairan adekuat

1. Fokus informasi harus diberikan pada kebutuhan – kebutuhan sekarangdan segera lebih dulu dan dimasukkan dalam tujuan rehabilitasi jangka panjang. Informasi harus di ulang sampai pasien dapat mencari / mengintegrasikan informasi

2. perubahan yang aktual dari gambaran diri pasien mungkin berbeda dari yang dirasakan pasien. Penyimpangan mungkin secara tidak sadar disebabkan oleh orang terdeka atau keluarga

3. membina suasana teraupetik pada pasien untuk memulai penerimaan diri

4. kecemasan berkembang sebagai akibat dari hilangnya atau adanya perubahan harga diri yang sering menghancurkan dan meluluhkan hati khususnya perubahan fungsi / penampilan

- Pendekatan pada manajemen sakit pasca operasi berdasarkan pada factor-faktor variasi multiple.

- Perubahan TTV merupakan indikator nyeri

Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.

Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatka sirkulasi. Posisi semi fowler dapat mengurangi tegangan otot abdominal dan otot punggung arthritis.

Lepaskan tegangan emosional dan otot ; tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping.

Memberikan penghilang ketidaknyamanan/nyeri dan memfasilitasi tidur, partisipasi pada terapi pascaoperasi

- Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi.

- Benda-benda yang di paket mungkin tamak steril, meskipun demikian, setiap benda harus secara teliti di periksa kesterilanya, adanya kerusakan pada pemaketan, efek lingkungan pada paket dan teknik pengiriman Sterilisasi paket/tanggal kadaluarsa, nomor lot/seri harus di dokumentasikan jika perlu.

- Gangguan pada intregitas kulit atau dekat dengan lokasi operasi atau sumber kontaminasi luka. Menggunting/bercukur secara berhati-hati adalah imperatif untuk mencegah abrasi dan penolehan pada kulit.

- Kontaminasi dengan lingkungan/kontak personal akan menyebabkan daerah yang steril menjadi tidak steril sehingga dapat meningkatkan resiko infeksi.

- Dapat di gunakan pada intra operasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, mis : tulang, jaringan iskemik, kontaminan usus, toksin.

- Identifikasi segera tipe-tipe organisme infeksi dengan pewarnaan Gram, yang memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu identifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam.

- Dapat di berikan secara profilaksis bila di curigai terjadinya infeksi atau kontaminasi.

- Mengidentifikasi kekurangan nutrisi atau kebuuhan terapi.

- Membantu dalam identifikasi malnutrisi protein kalori, khususnya bila berat badan dan pengukuran antropometri kurang dai normal.

- Lingkungan dapat mengurangi rasa mual dan muntah.

- Meningkatkan seleramakan klien.

- Mual atau muntah psikogenik terjadi sebelum kemoterapi mulai secara umum tidak berespon terhadap antiemetik.

Memberikan nutrien yang cukup untuk memperbaiki energi, mencegah penggunaan otot, meningkatkan regenerasi jaringan ayau penyembuhan, dan keseimbangan elektrolit